Túl a kórházkonszolidáción: fellélegezhetünk?

Finiséhez érkezett a kórházak adósságállományának konszolidációja, ám sokakban aggályt kelt, hogy bekövet­kezhet a tartozások újratermelődése. Hogyan szolgálhatja a háttérintézményi rendszer átalakítása a szolgáltatók költséghatékonyabb működését? Hogyan hangolják össze az intézmények gazdasági tevékenységét a Megyei és Fővárosi Egészségügyi Gazdasági Bizottságok? Milyen elképzelések mentén kívánja biztosítani a kor­mányzat a kórházi rendszer stabilitását? Minderről Dr. Zombor Gábor egészségügyért felelős államtitkárt kér­deztük.

 

- A feszítő adósságállomány nemcsak a kórházaknak okozott komoly gondot, hanem a beszállítókat is nehéz helyzet elé állította. Egyes vállalatok esetében a kintlévő­ség akár az éves bevétel kétharmadát is elérte. Hol tart je­lenleg az adósság rendezése?

- Abból indultunk ki, hogy a kormány kifizeti a kórházak 2015. március 31-ig fennálló, lejárt tartozásait. Újszerű elem, hogy az adósságrendezés nem az Egészségbiztosítási Alap kasszamaradványából történik, hanem a központi költségve­tésből. Ez azért fontos, mert a korábbi konszolidációs beavat­kozások során mindig a céltartalékok - a volumenkorlát és a degresszió miatt kasszában maradt összegek - kerültek fel­használásra. Abban is különbözik a mostani intézkedés a ko­rábbiaktól, hogy a kifizetésre kerülő összeg jóval magasabb, és a kormány - fenntartótól függetlenül - minden fekvőbeteg intézmény számára forrást biztosított az áprilisig felhalmozó­dott, lejárt tartozások kifizetésére. Ennek a folyamatnak a ko­ordinálását az 2015. március 1-jei hatállyal létrejött Állami Egészségügyi Ellátó Központ (ÁEEK) kapta elsődleges fel­adatául.

MENNYI AZ ANNYI?

Az ÁEEK részletesen áttekintette a tartozásokat, 194 ezer számlát vizsgált meg, és egyeztette a beszállítók, illetve kór­házak által leadott igényeket. Tárgyalásokat folytatott a legna­gyobb, 500 millió forintot meghaladó kintlévőséggel rendelke­ző beszállítókkal. A velük és a kórházakkal leegyeztetett, több mint 20 milliárd forintot kitevő összeg mellett a teljes 59,4 mil­liárd forint május hónapban kifizetésre került az intézmények számára A felmérések eredményeképpen képet kaptunk arról, hogy a beszállítók közül mely cégek építették be követelésük­be a késedelmi kamatterhet, és melyek mondtak le róla. Az ÁEEK feltérképezte továbbá, hogy ugyanazon termékeket a különböző régiókban milyen áron vásároltak meg a kórházak. A problémát az okozta, hogy többféle szám forgott a köztudat­ban, eltérések mutatkoztak a szállítói és a kórházi nyilvántar­tások között is. Mindennek áttekintését követően arra az eredményre jutottunk, hogy a teljes intézményi hálózat - beleértve a Honvédkórházat, az egyetemi klinikákat és az egyházi kór­házakat is - április 1-jén lejárt tartozásának rendezésére ele­gendő a 60 milliárd forint, amire a fedezetet az összes szol­gáltató megkapta. Természetesen az átutalt összegek kizáró­lag a bejelentett tartozások kiegyenlítését szolgálhatják, másra - például új beszerzésekre - nem fordíthatóak.

- Felmerül a kérdés: nem termelődik-e újra az adósságállomány? Egyes vélemények szerint akár havi 4-5 milliárd forintra rúghat az újraképződő tartozás. Milyen út vezethet ki ebből az ördögi körből?

Az adósságrendezésen túl a konszolidációt felhasználtuk arra, hogy tisztább képet nyerjünk a kórházak tényleges mű­ködési hiányáról. A tabula rasa megvonásával, a megfelelö in­formáció birtokában az ÁEEK szakmai és pénzügyi szem­pontból is levonhatja mindazt a következtetést, amelyekre szükség van az adósság újratermelődésének lelassításához. Most derül majd ki a valódi hiány, vagyis hogy a kormánynak mekkora forrást kell később pótolnia.

- Ha jól értem, a kormányzat a továbbiakban is hajlan­dó forrást allokálni az egészségügybe az újonnan keletke­ző tartozások kifizetésére?

- Az idei konszolidációhoz hasonlóan garanciát kaptunk a kormánytól arra, hogy a központi költségvetésből kipótolja az idöközben keletkező hiányt. Ha azonban ezt az összeget előre nevesítenék, akkor - ebben nehéz vitatkozni - az NGM véle­ménye szerint a hiány éppen akkora lesz. Ezért egyelőre csak abban lehetünk biztosak, hogy a működési költség pótlásához szükséges és indokolt összegre kormányzati garanciával bí­runk, hiszen nyilvánvaló, hogy további tartozások merülhetnek fel és működési hiány alakulhat ki, amelyet pótolni kell. Nem támaszthatunk objektív okokból teljesíthetetlen elvárásokat az intézmények felé, ám azt joggal megkívánhatjuk tőlük: ügyel­jenek arra, hogy az eladósodás ne az eddigi ütemben történ­jen.

- Az intézményi oldalon nyilván törekedni kellene a költséghatékony gazdálkodásra ...

- Így van. Ezért hoztuk létre a Megyei és Fővárosi Egész­ségügyi Gazdasági Bizottságokat, amelyek hivatottak koordi­nálni és kontrollálni az intézményi szintű gazdasági folyamato­kat.

- Ha minden információ az ÁEEK-ban összpontosul - ami megfelel a korábbi centralizációs törekvéseknek -, miért van szükség a megyei bizottságok felállítására? Nem fog ez decentralizációt eredményezni?

- Eddig problémát jelentett, hogy túl nagy volt a távolság az egészségügyi szolgáltatók és az ÁEEK - illetve jogelődje, a GYEMSZI - között. Nyilvánvaló, hogy az intézmények eltérő problémákkal küszködnek, így generális, uniformizált irányítá­suk nehezen kivitelezhető. A gazdasági bizottságok közelről nyomon tudják követni az intézményekben zajló konszolidációs folyamatot, valamint kéthetente beszámoltatják a kórháza­kat az aktuális likviditási helyzetükről, a beszerzési terveikről, a közbeszerezési eljárásokról. Emellett az egységes számla­tükör és a most kiépülő egységes beszerzési portál is azt szol­gálja, hogy a központi döntéshozatal reális és valós informáci­ón alapuljon. A döntéshozónak nemcsak az információ be­gyüjtése lényeges, hanem az is, hogy az adatok ellenőrzése, a végrehajtás és a kontroll is helyben történjen. Gyakorlati pél­dával: korábban a gazdasági igazgatók közlendőjüket telefo­non, vagy e-mail útján juttatták el a GYEMSZl-hez, előfordult, hogy egy-egy kérelem kapcsán több hónapig váratott magára a válasz. A jelenlegi rendszerben viszont kéthetente alkalom nyílik arra, hogy a gazdasági bizottsági ülésen az intézmény­vezetők egyenesen az ÁEEK képviselőjéhez intézhessék kér­déseiket. Ez jól működik megfordítva is: ezen a fórumon az ÁEEK képviselői rendszeresen beszámoltatják a kórházveze­tőket az aktuális helyzetükről, így nem fordulhat elő, hogy a fenntartó nem tud olyan számlákról, amelyeket a későbbiek­ben ki kell fizetni. A bizottságok felállítása tehát azt az űrt hi­vatott betölteni, amely eddig az országos szint - az ÁEEK - és a területi szint között húzódott.

- Elhangzanak olyan vélemények is, miszerint min­dennek következtében a megyei bizottságokban „kenődik szét" a felelősség ...

- A felelősséget továbbra is az intézményvezetők, a gazda­sági igazgatók és a fenntartó viselik. Tehát a felelősségi viszo­nyok tekintetében nem történt változás. Elsődleges, hogy az állam ténylegesen fenntartóként tudjon működni. A fenntartói jogokat gyakorló ÁEEK feladata - immár letisztulva - döntően a gazdálkodási folyamatok, a kiadási oldal kontrollja. Az át­szervezés során az Országos Egészségbiztosításii Pénztár (OEP) - mint a bevételi oldal felelőse - feladatául kapta az ellátásszer­vezést és annak felügyeletét, valamint a finanszírozási kérdé­seket. Önálló szervezetekként kerültek bevonásra a kórházak, így az OEP a szakmai és a fejlődési szempontokat érvénye­sítve olyan javaslatokat tehet le a tárca asztalára, amelyeket a kórházak egymással megtárgyaltak, megismertek, elfogadtak és támogatnak.

ELLÁTÁSSZERVEZÉS

- Mi indokolta a megyékbe történő átrendeződést a térségek helyett, holott tudjuk, hogy a betegáramlás nem megyei szintű?

- Ebben a tekintetben nem történt váltás, mivel a betegutak vagy országos, vagy térségi szinten zajlanak. A gazdasági bi­zottságoknak az a feladata, hogy összehangolják az állami in­tézmények gazdasági tevékenységét, ami azért lényeges, hogy a fenntartó valós fenntartóként, ne pedig holmi „call cen­ter"-ként működtethesse a kórházakat. A megyei szervezés tehát az intézmények működésére, és nem a betegút me­nedzsmentre vonatkozik. A betegút mindig a progresszivitás­nak, illetve a területi ellátási kötelezettségnek megfelelően szerveződik. Egyébként folyamatban van ennek a rendszer­nek a felülvizsgálata is annak érdekében, hogy életszerűbben képeződjenek le a betegutak. A területi ellátási kötelezettséggel (TEK) kapcsolatban az OEP által végzett felmérés szerint a betegek döntő többségét ugyanazon megyében látják el, az esetleges, megyén kívüli eltérések száma elenyésző. Erre tu­dunk támaszkodni, amikor általános szabályokat próbálunk ki­alakítani. Figyelembe kell vennünk a progresszivitást és a TEK-eket, a rendelkezésre álló humánerőforrás kapacitást, nem beszélve a kapacitáselosztás problémájáról, valamint a területi egyenlőtlenségekről. Mindez indokolja, hogy a műkö­désről, a kapacitásról, a minimumfeltételekről és az ellátás kér­déseiről az OEP koordinálásával, megyei szinten tárgyaljanak a Megyei és Fővárosi Egészségügyi Irányító Bizottságok. Az egyeztetések alapján a bizottságok elkészítik a kapacitási és ellátási terveket, majd javaslatot juttatnak el a tárcához a terü­leti ellátási kötelezettségekre vonatkozóan is. Mindennek az lesz a hozadéka, hogy nem felülről, "ecetes ollóval" történik a kapacitások esetleges megváltoztatása. illetve átalakítása, hanem a helyi igényekhez és lehetőségekhez igazodóan.

- Hogyan történik az alapszakmák elosztása?

- Ez okozza a legnagyobb problémát. hiszen a teljesítmény­volumen-korlát nagy része itt összpontosul. A megyei testüle­tek orvosolhatnak bizonyos anomáliákat: például ha egy váro­si kórház akkor is felvesz beteget. ha adott ellátásra nincs megfelelő feltételrendszere, majd egy-két nap elteltével to­vábbküldi őt a megyei kórházba. Ilyen esetben a megyei kór­ház már csak töredékfinanszírozást kaphat és ennél még ag­gasztóbb, ha a beteg egyre inkább romló egészségi állapot­ban várja a kezelést, esetleg intenzív ellátásra is szorul. Az Országos Tisztifőorvosi Hivatal (OTH) megyei bizottságba de­legált képviselője az ülések alkalmával raví!ágíthat arra, hogy tudomása szerint a szóban forgó kórházban nincsenek meg egy adott beavatkozás - például egy bonyolultabb műtét - feltételei, az intézmény nem rendelkezik megfelelő diagnosztikai és ápolási háttérrel. Mindez első lépcsőben a megyei bizottsá­gok szintjén egyeztethető, az OEP és az OTH számokkal és tényekkel szembesítheti a kórházak vezetőit. Ugyanakkor a magasabb progresszivitási szinten működö megyei kórházak és a városi kórházak orvos-igazgató is kifejthetik véleményü­ket, megyei szinten ütköztethetik az aiáspontjukat. A régiós szint jóval bonyolultabb. hiszen ott felmerülhetnek olyan kér­dések is, amelyek megtárgyalására a megyei szint sok eset­ben nem alkalmas. A legmagasabb, hármas progresszivitási szint már országos, régiós betegút-szervezést feltételez, az pedig központi döntést igényel. hogy például az országban hány égési központra. vagy hány hármas progresszivitási szintű szakmai centrumra van szükség.

- Mi a helyzet a fővárosi kórházakkal?

- Budapest helyzete annyiban speciális, hogy a fővárosi kór­házak - egy-két kivéteitöl eltekintve - nem multidiszciplinári­sak. Eltérő vagy éppen hasonló profilal működnek, ezért igye­keztünk olyan szempontok alapján csoportosítani ezeket az in­tézményeket, hogy amelyik profil adott kórházban erős, az ott fejlődhessen tovább, ugyanakkor a másikban ne fejlesszék fe­leslegesen. Feltétlenül szűkségesnek tartjuk egy multidiszcip­lináris sürgősségi centrum létrehozását a fővárosban. Erre nagy részben alkalmas lehet a Honvédkórház, illetve a Semmelweís Egyetem. Szent István Kórház és Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet övezte terület is megfe­lelő helyszínnek tűnik egy ilyen sürgősségi centrum kialakítá­sára.

- Idekapcsolódó téma az új budapesti kórház létesíté­sének szándéka. Számos politikusi megnyilatkozást hall­hattunk már, ám nem láttunk még olyan döntéstámogató tervezetet, amelyet a szakma megvitathatna. Készül-e ilyen anyag, és számíthatunk-e a döntést előkészítő szak­mai grémium felállítására?

- Az, hogy megvalósuljon-e egy ilyen új fejlesztés a főváros­ban, kormánydöntés kérdése. A 2016-os költségvetésben külön soron megjelenik ennek az előkészítési költsége, ami gyakorlatilag azt jelenti, hogy nem csak kormányzati, hanem valószínűleg parlamenti szinten is megerősítésre fog kerülni ez a szándék. A létesítendő intézmény mérete, földrajzi elhelyez­kedése részben szakmai, részben várospolitikai, részben ellá­tási kérdés, amelyben az OEP-nek, a fővárosnak és a kerüle­teknek komoly véleményalkotási lehetősége van. A helyszínnel kapcsolatos vita onnan fakad, hogy az utóbbi években Budapesten nem történtek olyan volumenű beruházások, mint vidéken. Több olyan fővárosi kórházról tudunk, ahol évtizedek óta nem történt semmiféle fejlesztés - ez is indokolttá teszi a változtatást. A startpisztoly viszont csak akkor dördülhet el, ha a Parlament elfogadja a jövő évi költségvetést. Az. államtitkár­ság szerepe egyelőre mindössze annyi, hogy az ÁEEK és az OEP fenntartást, működtetést, kapacitásszükségleteket jól is­merő szakembereivel közösen bemutattuk a projekt szakmai megalapozottságát. A frakció ezt felvállalta, a kormány támo­gatta, és az általa előterjesztett költségvetési tervben nevesí­tette. Amennyiben a költségvetés elfogadásra kerül, a kormány fogja kijelölni a leendő intézmény „gazdáját", amely lehet akár az államtitkárság, a fővárosi önkormányzat, az ÁEEK, az OEP, vagy éppen egy kormánybiztos. Mindennek megtörténte után, a forrás odarendelését követően állhat fel az a tervezői-előké­szítői team, amely mérlegeli az új intézmény elhelyezésére al­kalmas területet és az egyéb, előbb említett szempontokat.

MÉRLEG

- Ön szerint mi hiányzik a rendszerből ahhoz, hogy ne kezdődjön elölről az eladósodás folyamata?

 - Olyan szabályozásra lenne szükség, amely egyértelműen rögzíti: az államnak gondoskodnia kell arról, hogy olyan fel­adatokra kötelezze a szolgáltatókat, amelyek igazodnak a pénzügyi keretekhez, azonban ha a jogszabályokban megha­tározott feladatok ezt meghaladják - mint ami napjainkat is jel­lemzi, akkor a működési hiány pótlását, illetve a reorganizá­ciót az államnak szabályozott módon támogatnia kell. Ha ugyanis ez történne, akkor az állam a megfelelő anyagi fede­zettel bővítené a rendelkezésre álló szolgáltatási kapacitást szakmapolitikai és egyéb szempontok szerint. Kiszámoltuk: mi történne akkor, ha a fenntartó nullás költségvetést írna elő az intézmények számára. Egyértelmüen látszik, hogy komoly el­látásszűkítésre kényszerülnének. Nyilvánvaló, hogy nem ez a cél, hanem az, hogy a szolgáltatások egyforma áron és szín­vonalon történjenek, az intézményi gazdálkodás pedig legyen transzparens. Ha ez megvalósul, akkor tudjuk meghatározni, hogy ennek a rendszernek a fenntartása mennyi pluszforrást igényel évente. Jelenleg ott tartunk, hogy az ellátandó feladat, illetve annak kötelezettsége és a biztosított forrás nincs egyen­súlyban. Egyik oldalon jelentkezik egy elvárás, a másik olda­lon viszont a működési költségek nincsenek rendszerszinten visszapótolva. Ezért el kellene jutnunk oda, hogy az állam gon­doskodjon a fedezetről, illetve a fenntartó úgy határozza meg az ellátási szinteket, hogy ne keletkezhessen adósság.

- Személyesen elégedett-e a konszolidációval?

- Mindenképpen elégedett vagyok azzal, hogy az adósság rendezése nem a kassza megtakarításaiból történt, hanem kí­vülről jövő, többlet állami támogatásból. Üdvözlendőnek tar­tom tehát azt, hogy külső forrásból többlet került a rendszerbe, és azt is, hogy a kormány teljes körűen fedezte a kitűzött ha­táridőig fennálló, lejárt tartozásokat.