Új korszak az akut stroke ellátásában

A technika fejlődése áttörést hozott a vascularis ne­urológiában, aminek köszönhetően a stroke gyógyítása az invazív beavatkozások irányában halad. Intervenciós neuroradiológiai módszerekkel igen látványos eredmé­nyek érhetők el a kezelésben - mondta el lapunknak ro­vatvezetőnk, Dr. Nagy Zoltán professzor, a Szakmai Kol­légium Neurológiai Tagozatának elnöke, az Országos Klinikai Idegtudományi Intézet főigazgatója. A Magyar Stroke Társaság alapítója és örökös tiszteletbeli elnöke szerint az újfajta eljárás hazai bevezetése beilleszthető az egészségügyi ellátórendszer jelenleg zajló átalakítási folyamatába.

- Professzor úr kezdeményezte és kidolgozta a Nemzeti Stroke Programot, s immár több évtizede fára­dozik a hazai stroke ellátás jobbításán. Milyen fejlődési ív figyelhető meg az agyi érkatasztrófák kezelésében?

- Ha visszagondolunk az 1990-es évek elejére, akkoriban nemigen álltak rendelkezésünkre meggyőző kezelési mód­szerek a stroke gyógyítására. Tudtuk, hogy fontos a preven­ció, tehát meg kell operálni a nyaki verőér-szükületet, és aszpirinkezelésben kell részesíteni a betegeket. Az akut stroke ellátásában az első nagy áttörést a kémiai vérrögoldó kezelés - trombolízis - megjelenése jelentette a '90-es évek második felében. Ennek bevezetéséhez át kellett szervezni az akut ellátást és a betegszállítást, hiszen a stroke-betegek gyógyulási esélyei nagymértékben függenek attól, hogy mikor jutnak hozzá a kezeléshez. Megtanulta a szakma azt is, hogy az akut betegek sürgősségi ellátásának csak egyik oldala a tárgyi és személyi feltételekkel rendelkező ellátó­hely, de legalább ekkora - ha nem nagyobb - horderővel bír a betegirányítás. Beláttuk, hogy csak ennek a két tevékeny­ségnek az összehangolásával érhetjük el, hogy a stroke-be­tegek - bárhol is tartózkodnak az országban - a tünetek je­lentkezését követően a lehető leggyorsabban bekerüljenek a legközelebbi stroke ellátásra specializálódott centrumba.

- Jelenleg melyik országos intézményben koncent­rálódik a különböző típusú agyi érkatasztrófák teljes körű ellátása?

- Megújult az Agyérbetegségek Országos Központja az Amerikai úton: az Országos Klinikai Idegtudományi Inté­zetben az intervenciós neuroradiológiai részleg, a hagyo­mányos stroke osztály és a vaszkuláris profilú idegsebészet végzi a stroke betegek teljes körű ellátását.

BIZTATÓ EREDMÉNYEK

- Hogyan alakultak a stroke túlélési esélyei az elmúlt időszakban?

- Az elmúlt tíz év statisztikai adatait elemezve az látható, hogy csökkent az akut stroke esetek száma, jelentősebben a vérzések, kisebb mértékben az agyi értrombózisok gyako­risága, egyben csökkent a betegséggel ősszefüggő halálo­zás is. Szignifikánsan javult a subarachnoidalis vérzések túl­élése is, ami az aneurysma ellátás technika fejlődésének köszönhető. Az esetek döntő többségében ma már nincs szükség a koponya megnyitásával járó nagyműtétre ahhoz, hogy az aneurizmát ellássa a sebész, mert a beavatkozások többsége katéteres beavatkozás útján is megoldható. Ebben az évben közölt eredményes vizsgálatok iqazották, hogy az agyi érelzáródás jól meghatározott eseteiben az ütőeret elzáró vérrög azonnali eltávolításával az állapot ja­vítható, a gyógyulási esélyek megnőnek. Azoknál a bete­geknél alkalmazható ez az eljárás, akiknél a trombus a ko­ponyán belüli nagy ütőerek kezdeti szakaszát zárja el, ezek­ben az esetekben általában hatástalannak bizonyult a ké­miai vérrögoldás. Ma már tudjuk, hogy a trombolízis a má­sodlagos és harmadlagos agyi kisartériákban elakadt vérrö­gök oldására alkalmas. Ezzel szemben, mint említettem a mechanikus trombus „kihúzás" igen hatásos módszer a pro­ximalis arteriaágakban kialakult elzáródás megszüntetésé­re, amit több nemzetközi vizsgálat is alátámasztott. Idén ja­nuárban publikálták az első nagy vizsgálat eredményeit az egyik legrangosabb véleményformáló szaklap, a New England Journal of Medicine hasábjain. Ez a tanulmány bi­zonyítékkal szolgált arra vonatkozóan, hogy a stroke inter­venciós neuroradiológiai módszerrel - katéteres módszerrel - történő kezelése növeli a teljes körű gyógyulás esélyét és nagymértékben csökkenti a maradványállapot súlyosságát összehasonlítva a hagyományos, gyógyszeres vérrögoldás­sal. Két további vizsgálat is ugyanerre az eredményre jutott, pontosabban mindkettőt félbe kellett szakítani, mert az idő­közi eredmények annyira meggyőzőek voltak az újfajta, me­chanikus eljárást alkalmazó ágon, hogy a kémiai kezelést kapó betegek számára előnytelen, sőt etikátlan lett volna a vizsgálat folytatása. Ma ott tartunk tehát, hogy rendelkezünk egy szakmailag elfogadott, tudományosan alátámasztott, hatásos módszerrel, amellyel kapcsolatban a saját tapasz­talataink is igen meggyőzőek.

- Milyen feltételrendszernek kell megvalósulnia ahhoz, hogy az újfajta eljárást be lehessen vezetni?

- Első feltétel, hogy folyamatosan rendelkezésre álljon an­giográfiás berendezés valamint a céleszközök, amelyek le­hetővé teszik a beavatkozást. Itt a lényeg a sürgősségi ellá­tást lehetővé tevő folyamatos hozzáférés a műszerhez. Második feltétel, hogy legyenek olyan képzett radiológusok, akik megfelelő elméleti és gyakorlati képzés után el tudják végezni a beavatkozást. Ez egy olyan összetett feltételrendszer, amelyet valójában kevés központ tud teljesíteni és az EU-ban sem valósul meg az esélyegyenlőség minden lakos számára. Új irányelvek kidolgozására van szükség mind az ellátásszervezésben, mind a képzésben. A tárgyi és szemé­lyi feltételek megteremtése mellett fontos megemlíteni a be­tegszállítás megszervezését is. Ez szintén lényeges annak érdekében, hogy az akut betegek időben bekerüljenek a speciális stroke centrumokba.

- Jelenleg Magyarországon melyik intézmények al­kalmasak az intervenciós neuroradiológiai beavatkozá­sok elvégzésére?

- Erre alkalmas centrumok az Országos Klinikai Idegtudo­mányi Intézeten kívül első körben a vidéki egyetemi köz­pontokban (Debrecen, Szeged, Pécs) szervezhetőek meg, ugyancsak esélyt látok ezen felül még Győrben és Miskol­con intervenciós neuroradiológiai centrum kialakítására.

- Hogyan oldható meg a kellő létszámú szakember­gárda biztosítása?

- Probléma, hogy az intervenciós radiológusok nem feltét­lenül értenek ehhez a speciális eljáráshoz. Országos szin­ten legalább húsz kollégát kell kiképeznünk ahhoz, hogy minden intervenciós neuroradiológiai teamben legalább három-négy szakember legyen mozgósítható a nap huszon­négy órájában. Az orvosok ilyen irányú továbbképzését töb­bek között az Országos Klinikai Idegtudományi Intézetben, Szikora István főorvos vezetésével végezzük. A mechanikus trombus eltávolítás rendkívül jó manuális készséget és tech­nikai felkészültséget igényel, hiszen a katétert meglehető­sen vékony ereken keresztül kell felsodortatni az agyba és bejuttatni a véralvadékba úgy, hogy az közben ne morzso­lódjon szét. Legalább két évet érdemes eltölteni egy inter­venciós neuroradiológiai centrumban ahhoz, hogy a kollé­gák kellő számú esetet lássanak és maguk is gyakorlatot szerezzenek. A frissen kiképzett intervenciós neuroradioló­gusok itthon tartására egy ösztöndíjrendszer lehetne legin­kább alkalmas. Így el tudnánk érni, hogy a kiképzést köve­tően a nagy nemzetközi kereslet miatt ne hagyják el az or­szágot és legalább öt évig itthon dolgozzanak, ugyanakkor folyamatosan érkezzen utánpótlás és egészséges rotáció alakuljon ki.

- Milyen szervezési elv mentén képzelhető el a mód­szer országos szintű bevezetése?

- Idáig azt a szempontrendszert követtük, hogy minél több CT berendezéssel rendelkező stroke-részleg müködjön az országban. A beteg felvételét követően megtörtént a CT­vizsgálat és indokolt esetben az illető megkapta a trombolí­zist - ezzel az ellátás megszervezettnek volt tekinthető. Az új felállásban azonban válogatni kell a betegek között, hi­szen először meg kell állapítani, ki alkalmas a mechanikus trombus eltávolításra. 

Két betegirányítási lehetőség van. Az egyik elképzelés szerint amennyiben a stroke-osztályon kiderül, hogy a betegnek intracranialis főér-elzáródása van, a terápiás straté­giát kémiai vérrögoldásról mechanikus trombus eltávolításra kell módosítani. Ez esetben mentőautóval, vagy helikopter­rel el kell juttatni a beteget egy olyan stroke centrumba, ahol intervenciós neuroradiológiai team müködik. Másik lehetsé­ges opció, hogy minden stroke-beteget rögtön a lakóhelyé­hez legközelebb eső régiós centrumba szállítanak, és ott történik meg a beteg célzott vizsgálata és kategorizálás. A vizsgálatok elvégzését követően helyben el lehet végezni mind a kétfajta beavatkozást. Bármelyik utat is választjuk, az új szempontú ellátásszervezés, a műszeres feltételrend­szer megteremtése és az oktatás elengedhetetlen. Az egészségügyi ellátórendszer jelenlegi - egyelőre koncepció szintű - átalakításában a sürgősségi ellátás igen nagy hang­súllyal jelenik meg. Márpedig az akut stroke ellátása egyér­telműen ide tartozik, ezért jó esélyt látok a megvalósításhoz.

PÉNZ, PARIPA, FEGYVER

- Felvetődik a kérdés: hogyan igazodhat a finanszí­rozás ehhez a nagy ívű átszervezéshez?

- Ebben a tekintetben most végezzük az előzetes kalkulá­ciókat. Annyi bizonyos, hogy a stroke és az azt követő álla­potok kezelése, rehabilitációja és gondozása rengeteg pénzbe kerül. Más szóval, ez az egyik legköltségesebb ellá­tási terület, az esetek magas számából adódóan. A 30-40 ezer új beteget és az ismétlődő stroke eseteket együttesen figyelembe véve évente körülbelül 50 ezer akut állapottal számolhatunk. A jelenlegi statisztika szerint e betegek 30 százalékát egy éven belül elveszítjük. Igen drága azoknak az ellátása, akik ilyen tragikus végkifejletbe kerülnek, de még ennél is nagyobb költséget jelent a maradványtünetek­kel túlélők krónikus osztályon történő ápolása, nem beszél­ve a családokat sújtó terhekről. E globális szempontok alap­ján mérlegelve minden olyan módszert, ami definitív gyó­gyulást, illetve jelentős állapotjavulást eredményez, költség­megtakarítást jelent, még ha a beavatkozás során használt speciális eszközök mégoly drágák is.

- Léteznek ezen a területen olyan hazai fejlesztésű orvostechnikai eszközök, amelyek letörhetik a külföldi gyártmányok magas árát?

Ezeknek az eszközöknek - például a katétereknek, a beültetésre kerülő stenteknek, stb. - a kifejlesztése óriási hozzáadott értékkel, csekély anyagköltséggel rendkívül nagy profitot hoz. Magyarország igen aktív ezen a területen, így joggal merül fel a kérdés: a magyar orvosok és kutatók miért a multinacionális cégek számára fejlesztenek és ku­tatnak? Miért nincs olyan hazai vállalkozás, amelyik bátran invesztálna ezekbe a fejlesztésekbe? Ez egy robbanássze­rűen fejlődő üzletág, az Európai Unió, Észak-Amerika és Japán után felvevő piaccá vált a harmadik világ - többek kö­zött India és Kína - is. Oroszországban például, ahol ro­hamléptékben fejlődik a stroke-ellátás, időben sebességre kapcsoltak, és minőségi gépeket vásároltak, de maguk fej­lesztettek MR készüléket és angiográfot. Hozzáteszem: az oroszországi stroke-ellátást kicsit a magyar példát követve szervezte meg egy neurológus professzornő, aki létrehozta az első moszkvai stroke centrumot, megalapította a ma hú­szezer tagot számláló Orosz Stroke Társaságot, és jelenleg Oroszország egészségügyi minisztere...

- Az újfajta eljárás tehát nemcsak viszi a pénzt, hanem hozhatja is. A betegek hány százaléka kezelhető ezzel a neuroradiológiai beavatkozással?

- Óvatos számításaink szerint hazánkban körülbelül ezer­ezerötszáz beteg alkalmas erre a beavatkozásra, azaz évente ennyi agyi főverőér elzáródás történik, erre kell fel­készülnünk. Első megközelítésben a már említett centru­moknak kell készen állniuk a betegek fogadására, és az is fontos, hogy megoldjuk a betegek továbbszállítását. A kitün­tetett centrumok ugyanis csak akkor tudják ellátni a felada­tukat és képesek együttmüködni a huszonnégy órás ügyele­tet ellátó speciális teamekkel, ha a kezelésen túleső betegek nem „ragadnak le" ezekben az intézményekben. Vagyis a beavatkozás után haladéktalanul - egy-két napon belül - to­vább kell szállítani a betegeket aktív kórházi osztályokra, ahol a további gyógykezeléseket megkapják. Ugyanez a szisztéma jól működik az akut coronaria ellátásban: a cent­rumok a szívkatéterezést követően rögtön továbbadják a betegeket a kórházi kardiológiai osztályokra. A betegek ily módon történő, folyamatos áramoltatásával érhető el, hogy a magas szakértelemmel és technikai háttérrel rendelkező nagy központok a legnagyobb hatékonysággal láthassák el az akut eseteket. Ha ezen a módon tudnánk átszervezni az ellátást, továbbá az orvostársadalom és a lakosság kellő fe­gyelemmel állna hozzá ehhez a kérdéshez, új korszak kö­szönhetne be a stroke gyógyításában. Ezen fáradozom, és az a remény éltet, hogy a szakma mellé felzárkózik az egészségpolitika, a finanszírozás és a betegirányítás is. E szereplők közül kiemelendő a betegszállítás, mert a kezelés eredményességében minden perc számít. Ebben a tekintet­ben jó hír, hogy a katéteres angiográfia hat órára kiterjesz­tett időablakban alkalmazható.

- Könnyebbséget jelent-e a kitolódott időablak a be­tegszállításban?

- Bár a mechanikus trombus eltávolítást valóban a tünetek felléptétől számított hat órán belül lehet elvégezni, lényege­sen nagyobb túlélési esélye van annak a betegnek, akinél hamarabb, lehetőség szerint két-három órán belül megtörté­nik a beavatkozás. Ahogy mondani szoktuk: az idő egyenlő agyszövettel. Az agy esetében ugyanis a legkisebb károso­dás is - ha stratégiai ponton következik be - súlyos defici­tet, például bénultságot okozhat.

- Hogyan viszonyul mindehhez az egészségpoli­tika?

- Az államtitkár asztalára már letettem az ezzel kapcsola­tos koncepciót, amelyet a Nemzeti Stroke Program folytatá­sának keretében tervezünk megvalósítani. Egyeztetni fo­gunk az egészségbiztosítóval arról, hogy milyen finanszíro­zási konstrukcióban lehetne megszervezni az új típusú ellá­tást. E tárgyalások eredményének tükrében folytatjuk to­vább a párbeszédet a döntéshozókkal. De még ha meg is van az akarat, akkor sem lesz egyszerű mindezt véghezvin­ni. Azonban azt gondolom, hogy ha valamikor, akkor most kell megszervezni az új rendszerű stroke-ellátást, mivel az beilleszthető lenne az egészségügy centralizációs törekvé­sekkel zajló, jelenlegi átalakítási folyamatába. Nem lenne szabad belemenni a kompromisszumba, mert emberi éle­tekről van szó.