A technika fejlődése áttörést hozott a vascularis neurológiában, aminek köszönhetően a stroke gyógyítása az invazív beavatkozások irányában halad. Intervenciós neuroradiológiai módszerekkel igen látványos eredmények érhetők el a kezelésben - mondta el lapunknak rovatvezetőnk, Dr. Nagy Zoltán professzor, a Szakmai Kollégium Neurológiai Tagozatának elnöke, az Országos Klinikai Idegtudományi Intézet főigazgatója. A Magyar Stroke Társaság alapítója és örökös tiszteletbeli elnöke szerint az újfajta eljárás hazai bevezetése beilleszthető az egészségügyi ellátórendszer jelenleg zajló átalakítási folyamatába.
- Professzor úr kezdeményezte és kidolgozta a Nemzeti Stroke Programot, s immár több évtizede fáradozik a hazai stroke ellátás jobbításán. Milyen fejlődési ív figyelhető meg az agyi érkatasztrófák kezelésében?
- Ha visszagondolunk az 1990-es évek elejére, akkoriban nemigen álltak rendelkezésünkre meggyőző kezelési módszerek a stroke gyógyítására. Tudtuk, hogy fontos a prevenció, tehát meg kell operálni a nyaki verőér-szükületet, és aszpirinkezelésben kell részesíteni a betegeket. Az akut stroke ellátásában az első nagy áttörést a kémiai vérrögoldó kezelés - trombolízis - megjelenése jelentette a '90-es évek második felében. Ennek bevezetéséhez át kellett szervezni az akut ellátást és a betegszállítást, hiszen a stroke-betegek gyógyulási esélyei nagymértékben függenek attól, hogy mikor jutnak hozzá a kezeléshez. Megtanulta a szakma azt is, hogy az akut betegek sürgősségi ellátásának csak egyik oldala a tárgyi és személyi feltételekkel rendelkező ellátóhely, de legalább ekkora - ha nem nagyobb - horderővel bír a betegirányítás. Beláttuk, hogy csak ennek a két tevékenységnek az összehangolásával érhetjük el, hogy a stroke-betegek - bárhol is tartózkodnak az országban - a tünetek jelentkezését követően a lehető leggyorsabban bekerüljenek a legközelebbi stroke ellátásra specializálódott centrumba.
- Jelenleg melyik országos intézményben koncentrálódik a különböző típusú agyi érkatasztrófák teljes körű ellátása?
- Megújult az Agyérbetegségek Országos Központja az Amerikai úton: az Országos Klinikai Idegtudományi Intézetben az intervenciós neuroradiológiai részleg, a hagyományos stroke osztály és a vaszkuláris profilú idegsebészet végzi a stroke betegek teljes körű ellátását.
BIZTATÓ EREDMÉNYEK
- Hogyan alakultak a stroke túlélési esélyei az elmúlt időszakban?
- Az elmúlt tíz év statisztikai adatait elemezve az látható, hogy csökkent az akut stroke esetek száma, jelentősebben a vérzések, kisebb mértékben az agyi értrombózisok gyakorisága, egyben csökkent a betegséggel ősszefüggő halálozás is. Szignifikánsan javult a subarachnoidalis vérzések túlélése is, ami az aneurysma ellátás technika fejlődésének köszönhető. Az esetek döntő többségében ma már nincs szükség a koponya megnyitásával járó nagyműtétre ahhoz, hogy az aneurizmát ellássa a sebész, mert a beavatkozások többsége katéteres beavatkozás útján is megoldható. Ebben az évben közölt eredményes vizsgálatok iqazották, hogy az agyi érelzáródás jól meghatározott eseteiben az ütőeret elzáró vérrög azonnali eltávolításával az állapot javítható, a gyógyulási esélyek megnőnek. Azoknál a betegeknél alkalmazható ez az eljárás, akiknél a trombus a koponyán belüli nagy ütőerek kezdeti szakaszát zárja el, ezekben az esetekben általában hatástalannak bizonyult a kémiai vérrögoldás. Ma már tudjuk, hogy a trombolízis a másodlagos és harmadlagos agyi kisartériákban elakadt vérrögök oldására alkalmas. Ezzel szemben, mint említettem a mechanikus trombus „kihúzás" igen hatásos módszer a proximalis arteriaágakban kialakult elzáródás megszüntetésére, amit több nemzetközi vizsgálat is alátámasztott. Idén januárban publikálták az első nagy vizsgálat eredményeit az egyik legrangosabb véleményformáló szaklap, a New England Journal of Medicine hasábjain. Ez a tanulmány bizonyítékkal szolgált arra vonatkozóan, hogy a stroke intervenciós neuroradiológiai módszerrel - katéteres módszerrel - történő kezelése növeli a teljes körű gyógyulás esélyét és nagymértékben csökkenti a maradványállapot súlyosságát összehasonlítva a hagyományos, gyógyszeres vérrögoldással. Két további vizsgálat is ugyanerre az eredményre jutott, pontosabban mindkettőt félbe kellett szakítani, mert az időközi eredmények annyira meggyőzőek voltak az újfajta, mechanikus eljárást alkalmazó ágon, hogy a kémiai kezelést kapó betegek számára előnytelen, sőt etikátlan lett volna a vizsgálat folytatása. Ma ott tartunk tehát, hogy rendelkezünk egy szakmailag elfogadott, tudományosan alátámasztott, hatásos módszerrel, amellyel kapcsolatban a saját tapasztalataink is igen meggyőzőek.
- Milyen feltételrendszernek kell megvalósulnia ahhoz, hogy az újfajta eljárást be lehessen vezetni?
- Első feltétel, hogy folyamatosan rendelkezésre álljon angiográfiás berendezés valamint a céleszközök, amelyek lehetővé teszik a beavatkozást. Itt a lényeg a sürgősségi ellátást lehetővé tevő folyamatos hozzáférés a műszerhez. Második feltétel, hogy legyenek olyan képzett radiológusok, akik megfelelő elméleti és gyakorlati képzés után el tudják végezni a beavatkozást. Ez egy olyan összetett feltételrendszer, amelyet valójában kevés központ tud teljesíteni és az EU-ban sem valósul meg az esélyegyenlőség minden lakos számára. Új irányelvek kidolgozására van szükség mind az ellátásszervezésben, mind a képzésben. A tárgyi és személyi feltételek megteremtése mellett fontos megemlíteni a betegszállítás megszervezését is. Ez szintén lényeges annak érdekében, hogy az akut betegek időben bekerüljenek a speciális stroke centrumokba.
- Jelenleg Magyarországon melyik intézmények alkalmasak az intervenciós neuroradiológiai beavatkozások elvégzésére?
- Erre alkalmas centrumok az Országos Klinikai Idegtudományi Intézeten kívül első körben a vidéki egyetemi központokban (Debrecen, Szeged, Pécs) szervezhetőek meg, ugyancsak esélyt látok ezen felül még Győrben és Miskolcon intervenciós neuroradiológiai centrum kialakítására.
- Hogyan oldható meg a kellő létszámú szakembergárda biztosítása?
- Probléma, hogy az intervenciós radiológusok nem feltétlenül értenek ehhez a speciális eljáráshoz. Országos szinten legalább húsz kollégát kell kiképeznünk ahhoz, hogy minden intervenciós neuroradiológiai teamben legalább három-négy szakember legyen mozgósítható a nap huszonnégy órájában. Az orvosok ilyen irányú továbbképzését többek között az Országos Klinikai Idegtudományi Intézetben, Szikora István főorvos vezetésével végezzük. A mechanikus trombus eltávolítás rendkívül jó manuális készséget és technikai felkészültséget igényel, hiszen a katétert meglehetősen vékony ereken keresztül kell felsodortatni az agyba és bejuttatni a véralvadékba úgy, hogy az közben ne morzsolódjon szét. Legalább két évet érdemes eltölteni egy intervenciós neuroradiológiai centrumban ahhoz, hogy a kollégák kellő számú esetet lássanak és maguk is gyakorlatot szerezzenek. A frissen kiképzett intervenciós neuroradiológusok itthon tartására egy ösztöndíjrendszer lehetne leginkább alkalmas. Így el tudnánk érni, hogy a kiképzést követően a nagy nemzetközi kereslet miatt ne hagyják el az országot és legalább öt évig itthon dolgozzanak, ugyanakkor folyamatosan érkezzen utánpótlás és egészséges rotáció alakuljon ki.
- Milyen szervezési elv mentén képzelhető el a módszer országos szintű bevezetése?
- Idáig azt a szempontrendszert követtük, hogy minél több CT berendezéssel rendelkező stroke-részleg müködjön az országban. A beteg felvételét követően megtörtént a CTvizsgálat és indokolt esetben az illető megkapta a trombolízist - ezzel az ellátás megszervezettnek volt tekinthető. Az új felállásban azonban válogatni kell a betegek között, hiszen először meg kell állapítani, ki alkalmas a mechanikus trombus eltávolításra.
Két betegirányítási lehetőség van. Az egyik elképzelés szerint amennyiben a stroke-osztályon kiderül, hogy a betegnek intracranialis főér-elzáródása van, a terápiás stratégiát kémiai vérrögoldásról mechanikus trombus eltávolításra kell módosítani. Ez esetben mentőautóval, vagy helikopterrel el kell juttatni a beteget egy olyan stroke centrumba, ahol intervenciós neuroradiológiai team müködik. Másik lehetséges opció, hogy minden stroke-beteget rögtön a lakóhelyéhez legközelebb eső régiós centrumba szállítanak, és ott történik meg a beteg célzott vizsgálata és kategorizálás. A vizsgálatok elvégzését követően helyben el lehet végezni mind a kétfajta beavatkozást. Bármelyik utat is választjuk, az új szempontú ellátásszervezés, a műszeres feltételrendszer megteremtése és az oktatás elengedhetetlen. Az egészségügyi ellátórendszer jelenlegi - egyelőre koncepció szintű - átalakításában a sürgősségi ellátás igen nagy hangsúllyal jelenik meg. Márpedig az akut stroke ellátása egyértelműen ide tartozik, ezért jó esélyt látok a megvalósításhoz.
PÉNZ, PARIPA, FEGYVER
- Felvetődik a kérdés: hogyan igazodhat a finanszírozás ehhez a nagy ívű átszervezéshez?
- Ebben a tekintetben most végezzük az előzetes kalkulációkat. Annyi bizonyos, hogy a stroke és az azt követő állapotok kezelése, rehabilitációja és gondozása rengeteg pénzbe kerül. Más szóval, ez az egyik legköltségesebb ellátási terület, az esetek magas számából adódóan. A 30-40 ezer új beteget és az ismétlődő stroke eseteket együttesen figyelembe véve évente körülbelül 50 ezer akut állapottal számolhatunk. A jelenlegi statisztika szerint e betegek 30 százalékát egy éven belül elveszítjük. Igen drága azoknak az ellátása, akik ilyen tragikus végkifejletbe kerülnek, de még ennél is nagyobb költséget jelent a maradványtünetekkel túlélők krónikus osztályon történő ápolása, nem beszélve a családokat sújtó terhekről. E globális szempontok alapján mérlegelve minden olyan módszert, ami definitív gyógyulást, illetve jelentős állapotjavulást eredményez, költségmegtakarítást jelent, még ha a beavatkozás során használt speciális eszközök mégoly drágák is.
- Léteznek ezen a területen olyan hazai fejlesztésű orvostechnikai eszközök, amelyek letörhetik a külföldi gyártmányok magas árát?
Ezeknek az eszközöknek - például a katétereknek, a beültetésre kerülő stenteknek, stb. - a kifejlesztése óriási hozzáadott értékkel, csekély anyagköltséggel rendkívül nagy profitot hoz. Magyarország igen aktív ezen a területen, így joggal merül fel a kérdés: a magyar orvosok és kutatók miért a multinacionális cégek számára fejlesztenek és kutatnak? Miért nincs olyan hazai vállalkozás, amelyik bátran invesztálna ezekbe a fejlesztésekbe? Ez egy robbanásszerűen fejlődő üzletág, az Európai Unió, Észak-Amerika és Japán után felvevő piaccá vált a harmadik világ - többek között India és Kína - is. Oroszországban például, ahol rohamléptékben fejlődik a stroke-ellátás, időben sebességre kapcsoltak, és minőségi gépeket vásároltak, de maguk fejlesztettek MR készüléket és angiográfot. Hozzáteszem: az oroszországi stroke-ellátást kicsit a magyar példát követve szervezte meg egy neurológus professzornő, aki létrehozta az első moszkvai stroke centrumot, megalapította a ma húszezer tagot számláló Orosz Stroke Társaságot, és jelenleg Oroszország egészségügyi minisztere...
- Az újfajta eljárás tehát nemcsak viszi a pénzt, hanem hozhatja is. A betegek hány százaléka kezelhető ezzel a neuroradiológiai beavatkozással?
- Óvatos számításaink szerint hazánkban körülbelül ezerezerötszáz beteg alkalmas erre a beavatkozásra, azaz évente ennyi agyi főverőér elzáródás történik, erre kell felkészülnünk. Első megközelítésben a már említett centrumoknak kell készen állniuk a betegek fogadására, és az is fontos, hogy megoldjuk a betegek továbbszállítását. A kitüntetett centrumok ugyanis csak akkor tudják ellátni a feladatukat és képesek együttmüködni a huszonnégy órás ügyeletet ellátó speciális teamekkel, ha a kezelésen túleső betegek nem „ragadnak le" ezekben az intézményekben. Vagyis a beavatkozás után haladéktalanul - egy-két napon belül - tovább kell szállítani a betegeket aktív kórházi osztályokra, ahol a további gyógykezeléseket megkapják. Ugyanez a szisztéma jól működik az akut coronaria ellátásban: a centrumok a szívkatéterezést követően rögtön továbbadják a betegeket a kórházi kardiológiai osztályokra. A betegek ily módon történő, folyamatos áramoltatásával érhető el, hogy a magas szakértelemmel és technikai háttérrel rendelkező nagy központok a legnagyobb hatékonysággal láthassák el az akut eseteket. Ha ezen a módon tudnánk átszervezni az ellátást, továbbá az orvostársadalom és a lakosság kellő fegyelemmel állna hozzá ehhez a kérdéshez, új korszak köszönhetne be a stroke gyógyításában. Ezen fáradozom, és az a remény éltet, hogy a szakma mellé felzárkózik az egészségpolitika, a finanszírozás és a betegirányítás is. E szereplők közül kiemelendő a betegszállítás, mert a kezelés eredményességében minden perc számít. Ebben a tekintetben jó hír, hogy a katéteres angiográfia hat órára kiterjesztett időablakban alkalmazható.
- Könnyebbséget jelent-e a kitolódott időablak a betegszállításban?
- Bár a mechanikus trombus eltávolítást valóban a tünetek felléptétől számított hat órán belül lehet elvégezni, lényegesen nagyobb túlélési esélye van annak a betegnek, akinél hamarabb, lehetőség szerint két-három órán belül megtörténik a beavatkozás. Ahogy mondani szoktuk: az idő egyenlő agyszövettel. Az agy esetében ugyanis a legkisebb károsodás is - ha stratégiai ponton következik be - súlyos deficitet, például bénultságot okozhat.
- Hogyan viszonyul mindehhez az egészségpolitika?
- Az államtitkár asztalára már letettem az ezzel kapcsolatos koncepciót, amelyet a Nemzeti Stroke Program folytatásának keretében tervezünk megvalósítani. Egyeztetni fogunk az egészségbiztosítóval arról, hogy milyen finanszírozási konstrukcióban lehetne megszervezni az új típusú ellátást. E tárgyalások eredményének tükrében folytatjuk tovább a párbeszédet a döntéshozókkal. De még ha meg is van az akarat, akkor sem lesz egyszerű mindezt véghezvinni. Azonban azt gondolom, hogy ha valamikor, akkor most kell megszervezni az új rendszerű stroke-ellátást, mivel az beilleszthető lenne az egészségügy centralizációs törekvésekkel zajló, jelenlegi átalakítási folyamatába. Nem lenne szabad belemenni a kompromisszumba, mert emberi életekről van szó.