A legfrissebb adatok szerint a kórházak lejárt tartozásállománya valahol 130 milliárd forint forint körül lehet, mindezt úgy, hogy év közben több konszolidáció is volt. Tervben van egy újabb kormányzati forrásnyújtás még az idén, de jól láthatóan ez sem lesz elég arra, hogy nullázza az intézmények adósságát. Hogyan értékelné a legutóbbi folyamatokat e tekintetben?
Érdemes abból kiindulni, hogy az intézmények adósságszintje hol áll a kórházak költségvetéséhez képest. Mostanra ez az arány a 10%-ot is meghaladta,
az év közben volt 15% körül is bizonyos intézményeknél, ami már nagyon kritikus eladósodottság.
A legutóbbi csomag sem tudta teljesen rendezni a szeptemberi 60 napon túl lejárt adósságállományt. Jelenleg is nagyon magas az eladósodottság.
Mit okoz a gyakorlatban az ilyen mértékű eladósodottság?
Ez súlyos gazdálkodási nehézséget jelent.
Nem véletlen, hogy a helyzet komolyságát a kormány is észlelte és idén háromszor is konszolidációban részesítette a közfinanszírozott kórházakat. A plusz forrásjuttatások ellenére súlyos adósságállomány mellett dolgoztak a kórházak, melynek következtében a beszállítókkal folyamatos egyeztetésre kényszerültünk. Ezeknek a cégeknek, amelyek között vannak magyar tulajdonú kkv-k is, ugyanis a létét meghatározzák ezek a tartozások, tulajdonképpen hitelezik a kórházakat. A beszállítók között nagyon fontos a gyógyszerekre, gyógyeszközökre koncentrálnunk,
mostanra egyre több beszállító szigorú feltételek mellett szállít, például akkor, ha az intézményvezetés a lejárt számlákat kiegyenlíti.
Ez is megnehezíti a mindennapos működést.
Ha jól értem tehát, akkor januárban sem indulnak nulla tartozással az intézmények, ami rossz hír a beszállítók számára is.
Így van, de
ígéret van arra, hogy jövő januárban érkezik egy 110 milliárd forintos segítség.
És azt sem szabad elfelejteni, hogy körülbelül 150 milliárd forintot tervez betenni a rendszerbe havi bontásban a kormány. Ez egyfajta átmeneti finanszírozás az adóssághalmozódás lassítása érdekében.
Megköti tehát a gazdálkodási lehetőségeket az adósság. Emellett viszont az is látható az elmúlt évek trendjéből, hogy a kórházi menedzsmentnél lévő feladatkör szűkül. Egy ilyen helyzetben mekkora mozgástere van valójában az igazgatóknak a helyzet kezelésére, vagy több tekintetben is meg van kötve a kezük?
A kórházi menedzsment mozgástere nagyon beszűkült.
A kórházi finanszírozás nagyobb hányada már bérkiegészítésként érkezik, ami kötött felhasználású. A teljesítményfinanszírozásból érkező összeg kisebb mértékű, ennek csak egy része fordítható gazdálkodásra. A legtöbb kórházban a költségvetés 90%-a kötötten, bérekre megy. Emellett a Közbeszerzési és Ellátási Főigazgatóság (KEF) sok karbantartást és szolgáltatást központilag átvállalt, amiért a kórházak forrásokat engedményeznek a költségvetésükből, vagyis ezzel is csökken a szabadabban felhasználható forrás.
Ha már a KEF-ről beszélünk, jól láthatóan ott sem az eredetileg megállapított összegből gazdálkodnak a kórházak számára. Mit üzen ez Önnek?
Valóban, a kórházak karbantartásához, belső szolgáltatásaihoz jóval több forrás kell, mint ami korábban rendelkezésre állt. Ez egyrészt elismerése annak, hogy
a kórházak munkája jóval költségesebb volt az eredetileg tervezett összegeknél, és ez jelentős szerepet játszhatott a korábbi adósságképződésben.
Másrészt, mivel a kórházak a kevés és célzott bevételükből engedményezni kényszerülnek a KEF felé, a likvid tőkéjük tovább csökken, ami szűkíti a mozgásterüket. Azt is meg kell említeni, hogy a rezsikompenzációt és a bérkiegészítést célzottan kapják meg a kórházak, de ezek kötött felhasználású pénzek. A KEF felé való engedményezés mellett ez tovább csökkenti azt a likvid pénzösszeget, amiből a beszállítókat fizetni tudják az intézmények.
A beszállítói költségek növekedése azért javult valamelyest?
Az egészségügyi termékek inflációja jelentős, számolnunk kell az árfolyamemelkedés miatt bekövetkező költségemelkedéssel is. Közben ahogy fentebb bemutattam, a szabad pénzeszköz, vagyis minden egyéb dologi költségvetésre fordítható keretösszeg folyamatosan csökken. Tulajdonképpen ez vezet az adósságállomány folyamatos növekedéséhez.
Egy ilyen helyzetben nagyon nehezen tudnám tetten érni a menedzsmentek felelősségét.
A forrásbiztosítás mellett vannak még más eszközök, amivel tompítani lehet ezt a fajta adósságállomány-növekedést?
A létszámgazdálodás kérdése került most napirendre.
Van egy olyan munkafolyamat az Országos Kórházi Főigazgatóságnál, amely azt vizsgálja, hogy mi az a létszám, ami az adott kórházi teljesítményhez szükséges, és kisebb teljesítmény mellé kevesebb munkatársat társítanak. A központi fenntartó tehát előírhat átcsoportosítást, de a megyei kórházak alá rendelt intézmények is törekedhetnek ilyen megoldásokra. Nem nagyon van ebben se mozgástér, mert
létszám tekintetében is hiánygazdálkodás folyik.
Földrajzilag sehol sem látni azt, hogy jelentős munkaerő-felesleg lenne, közben pedig bizonyos érdekek miatt nem lehet osztályokat csak úgy átalakítani, intézményeket átprofilozni. A másik kérdés ennek kapcsán a mobilitás, hogy a munkaerőt mennyire lehet megmozgatni.
Vagyis a humánerőforrás-ellátottság még mindig nem rózsás.
Ápolói vonalon jelentős hiányok vannak országszerte. Az orvosok esetében egyenlőtlen a megoszlás:
a négy klinikai központban és a fővárosi intézményekben jobb az ellátottság, de vannak jelentős hiányszakmák és orvoshiánnyal küzdő földrajzi területek is. A megyei rendszer nem jelent erre valós megoldást, mert a megyén belüli viszonyok kis területet képeznek le. Csak hogy egy példát mondjak, a Bethesda Gyerekkórház, ami az egyik legnagyobb gyerekközpont az országban, nagyon sokfelé szerződés keretében nem megyei rendszerben, hanem az országnak akár távoli csücskeibe is, pl. Kisvárdára, Gyulára, Miskolcra, Jászberénybe, Szolnokra, szerződtet ki ideiglenes válsághelyzetben orvosokat, akik segítenek az ottani munkában, ügyeleti ellátásban. Ez nem egy megyei átcsoportosítás, és nem is vezénylés, hanem szerződés keretében a dolgozók érdekeit is figyelembe vevő, de azért mégiscsak a részükről egyfajta gesztust jelentő plusz feladat. Az intézményünk tehát ezzel szakmai szolidaritást vállal.
Vannak alkalmazkodási praktikák a kórházi menedzsmenten belül, de hogyan élik meg ezt a helyzetet az igazgatók, milyen lehetőségeik vannak?
A szűk költségvetési keretek az adósságképződés mellett a betegellátást és a munkatársi javadalmazásokat is érzékenyen érintik. A menedzsment gondolkozásában a prioritások különbözőek lehetnek. Az az elvárt szempont, hogy a kórház teljesen adósságmentesre próbálja beállítani magát, csak addig költekezik, amíg a bevételek engedik. A munkánk lényege mégis csak elsősorban az, hogy a lehető legmagasabb szintű, korszerű ellátást biztosítsuk a betegeknek. Ezt egészíti ki betegek felé nyújtott szolgáltatási színvonal emelése, ami elkülönül a szakmai színvonaltól. Ezek sok pénzt igényelnek, és a maximalizmusra törekvés adóssághoz vezet. Végül az egészhez szükséges, és nagy forrásigényű a munkatársak megszerzése, megtartása, ami magába foglalja a bérezést és egyéb juttatásokat is. Ezeket a szempontokat kell a napi gyakorlatban összeegyeztetni.
Mik a jelenlegi tapasztalatok, melyik irány dominál jelenleg a magyar rendszerben?
Meglátásom szerint a magyar rendszerben a szakmai szemlélet dominál.
A kórházak eladósodottsága mögött az az etikai norma is áll, hogy adjunk meg a betegeinknek szakmailag mindent, ami szükséges.
Ez annak is köszönhető, hogy a kórházaink legtöbbjét orvosok vezetik. Ugyanakkor a szolgáltatási színvonalban, a hotelszolgáltatásban gyenge a rendszerünk, erre kevés kórház költ eleget. A munkatársak extra juttatásaiban is jelentős elmaradások vannak. Ezek között a prioritások között egyensúlyozik a kórházi vezető.
Ha elsődlegesen arra törekednénk, hogy az adósságot leszorítsuk, akkor a többi cél biztosan sérülne?
Mennyiben jelent hatékony megoldást az intézmények fejlesztésére és karbantartására a Központi Ellátási Főigazgatóság?
Valóban van ennek egy olyan előnye, hogy professzionálisabb háttérszolgáltatók végzik a munkát, és a helyi menedzsment a kórházakban a szakmai színvonalra tud koncentrálni. A gyakorlatban azonban problémát jelent, hogy a döntések messze kerülnek a kórházaktól, a betegágytól. Ez különösen az időfaktorban jelent gondot. Például egy lift megjavítása sokkal tovább tarthat, ha a döntés távol születik meg.
A KEF esetében sajnos olyan fokú lett a terhelés, hogy a kórházigazgatók szerint karbantartásra nagyon kevés energia jut, inkább csak hibajavításra.
Ez alapján akkor nem volt könnyű év a 2024-es, talán az elmondottak alapján a legnehezebb évek egyike volt a kórházak gazdálkodása szempontjából és ez látható az adósság méretén is. Mibe lehet kapaszkodni a jövőt illetően? Hogy ennél már nem lehet rosszabb?
Mindenképpen kiemelném, hogy jelentős béremelés valósult meg az év első hónapjaiban, ami stabilizálta az ágazati emberi erőforrást,
csökkentette a migrációt és az ágazatelhagyást.
Másrészt be kell látni azt is, hogy a KEF feltőkésítésével több pénz jutott karbantartásokra és javításokra. Emellett az energiakompenzációval kapcsolatos összegek időben megérkeztek. Az sem szabad elfelejtenünk, hogy idén hamarabb indult meg a konszolidáció és több részletben történt. Pozitív trend, hogy a 2025-ös költségvetésbe bekerül közel 150 milliárd forintnyi plusz összeg, ami mérsékelheti az adósság termelődését.
Mik azok a kihívások, amelyek viszont fennmaradnak?
Az adósság nem tűnik el, vagyis az adósság melletti gazdálkodás folyamatos feszültséget jelent.
Az infláció és az árfolyamváltozások miatti árváltozások is velünk maradnak sajnos. Ne feledjük el ezeken túlmenően a késedelmi kamatokat sem, amiket fizetni kell a beszállítók felé és ez csak tovább drágítja a rendszer működését. A kórházak tehát kényszerpályán vannak a megrendeléseik tekintetében, emiatt nem mindig a gazdaságilag legoptimálisabb megoldás áll elő.
Van remény, vagy bizakodik még abban, hogy egyszer tartósan megoldódhat ez a helyzet?
A költségvetési keretek bővítése adhat megoldást, de a kórházak finanszírozási technikája is fontos. Ebben vannak előrelépések, de az átfogó változás még várat magára. Most évente többször korrigálják az úgynevezett teljesítményvolumen kereteket, vagyis azok a kórházak, amelyek több vagy súlyosabb beteget látnak el, nagyobb kereteket kapnak, így az adósságuk növekedése nem növekszik azáltal, hogy többet dolgoznak.
A kórházak egyre többet is dolgoznak, az aktív és járóbeteg ellátásban a teljesítmények kezdik elérni a Covid előtti, 2019-es időszak szintjét.
Szakmai korrekciós szorzókkal, az ápolási minimálnap csökkentésével is a mindennapi élethez igazodik a finanszírozás. Egyes korábban rosszul finanszírozott szakmáknál így már javul a helyzet. Az előkészítés alatt levő kódkarbantartási csomag célja, hogy valóban értékén legyenek finanszírozva az ellátások. Ez nagy munka, év végére talán lesz eredménye.
Ez jelentené a valós költségalapon történő finanszírozást, amelyre olyan régóta várnak a kórházak, a menedzsment és egészségügyi szakértők?
Igen, ennek érdekében jelenleg egy ráfordítási adatgyűjtés zajlik 10 kijelölt kórházban, ahol a valós költségeket mérik fel betegségcsoportonként. Ez várhatóan még körülbelül egy évig tart. Emellett nemzetközi összehasonlító vizsgálat is folyik az európai árképzések tanulmányozására. Előkészítés alatt áll a forint súlyszám emelése és kérdéses a bérkompenzáció beépítése a rendszerbe. Fontos eleme az átalakításoknak, hogy az ápolói béremelésben megjelent egy differenciálási lehetőség, a nehezebb munkakörökben magasabb bérek adhatók. Az ápolói bérrendezés szükséges volt és úgy tűnik, vissza is hozott a pályára jó pár embert, de a magas infláció csökkentette ennek valós pozitív hatását.
Ha már bérezés és teljesítményelem, ez mennyire hiányzik az orvosi béremelés rendszeréből?
Az orvosi béremelés a paraszolvencia megszüntetésével együtt jelentős változás volt, de hibája, hogy a bértáblán való előrehaladás szinte kizárólag csak az életkortól függ. A Kórházszövetség szeretett volna teljesítményelemeket bevinni a rendszerbe, de jelenleg a kamarai álláspont érvényesül.
Ágazati szinten most zajlik egy felmérés az orvosok teljesítményéről, de ennek értékelése összetett feladat, mivel az orvosi munka nagyon sokrétű.
Milyen fontos feladat áll még az ágazat előtt?
Ha a szolgáltatási színvonal javításáról beszélünk, akkor szólni kell arról a központi törekvésről is, ami nagyon pozitív, hogy
hogyan lehet javítani a kommunikáció színvonalát a dolgozók részéről.
Ősszel elindítottak a Minisztériumban egy nagy kommunikációs képzési sorozatot, először az ápolóvezetőkre fókuszálva, majd az ágy melletti ápolók és asszisztensek felé. A tervek szerint később ez kiterjed majd az orvosokra és egyéb munkatársakra is. Ez egy hatékony folyamat, amelyről jó visszajelzések érkeznek.
Nem kérem, hogy jósoljon, de az érdekelne, hogy milyen évben reménykedik a nehéz 2024-es esztendő után?
A 2025-ös év stabilizálódást hozó időszak lehet az ágazat számára.
Ebben bízom. Az elmúlt években sok minden változott, ezek az intézmények mindennapos működését mélyen érintették, remélem, hogy ezek a folyamatok beérnek és a helyzet konszolidálódik. A folyamatok a nagy kilengések után a józan vágányra kezdenek visszaállni. Például a kórházak számára nem lett volna előnyös a kórházi gyógyszertárak működtetésének kiszervezése, és a laborintegráció is egy szakmai feladatmegosztási irányt vett – ezek jó trendek. Ugyanakkor a változások sora nem ért véget, elég csak az informatikai rendszerek egységesítését figyelemmel kísérni – ezek sok zökkenővel zajlanak, így jut fejtörés jövő évre is. Reményemet fogalmaznám meg,
legyen egy józan döntéshozói belátás, hogy az átalakítások ütemét ahhoz igazítják, ami a kórházi befogadóképesség.
Vagyis ezek ne rontsák a mindennapi betegellátást. Reménykedünk, hogy jövőre talán közelebb kerülünk egy fenntarthatóbb működési rendhez, a beépített plusz költségvetési forrás pedig élhetőbbé és kiszámíthatóbbá teszi a mindennapokat.