AZ ADÓSSÁG KELETKEZÉSÉNEK OKAI
Abban ugyan nincs teljes egyetértés a szakmában, hogy a kórházi adósság mikor jelent meg látható módon a hazai egészségügyben, de azzal mindenki egyetért, hogy a fekvőbeteg-ellátás finanszírozásának alapját jelentő, 1993-ban bevezetett HBCS-kódrendszer korrekciójának elmaradása és a 2004-ben bevezetett teljesítmény-volumenkorlát (lánykori nevén: TVK, 2021-től: TÉK) és annak rugalmatlansága közösen járultak hozzá a mára rendkívül súlyossá vált helyzet kialakulásához.
Ahhoz, hogy a kórházak működése ne generáljon jelentős veszteséget, dinamikusan kellett volna változtatni az ellátások HBCS-súlyszámát, a HBCS-pontok forintértékét és rugalmasan módosítani az egyes intézmények TVK-ját. Ezzel szemben 2007 és 2016 között nem változott a HBCS-pont forintértéke, és bár az akkori 150.000 Ft-tal szemben egy pont értéke ma 198.000 Ft, az emelések jellemzően és elsősorban a bérnövekedés valamilyen beépítését szolgálták.
Az állami fenntartásba vételig a megyei és városi kórházaknak könnyebbséget jelentett, hogy a fenntartó önkormányzatok a lehetőségeik korlátain belül kisegítették az adott intézményeket. Amikor 2011 végén a kormány mintegy 60 milliárd forintos adósságrendezésről határozott, a miniszterelnök által megfogalmazott szándék – ti. hogy az állami fenntartásba vételnél „induljanak tiszta lappal” a kórházak – azért sem valósulhatott meg maradéktalanul, mert az intézmények a pluszforrás egy jól látható részét nem a beszállítóknak, hanem a korábbi fenntartónak fizették ki.
Az alulfinanszírozottság persze nem jelenti azt, hogy a kötelezettségeket nem kell rendezni. Ugyanakkor az egyes kötelezettségeknek van erősorrendje: az például axióma, hogy bármi történjék is, a béreket és bérjellegű juttatásokat ki kell fizetni. És ha ezek fedezete nem biztosított, akkor nem marad más, mint a dologi kiadások terhére megoldani a problémát. Ezen a ponton gyakran elhangzik, hogy a kormány igenis biztosítja a bérek fedezetét. Viszont nem volt túl régen, még az orvosi bérek rendezése előtt, hogy a kórházak a bértáblán felüli juttatásokkal versenyeztek a szakorvosokért – a különbözetet pedig szintén a dologi kiadások terhére fizették ki. De egyelőre ugyanígy nem kapják meg a kórházak a szolgálati (jubileumi) jutalmak fedezetét, ami a megemelt orvosbérek miatt évente 20 milliárdos kiadást jelent az intézményrendszernek.
Azonban – mint látni fogjuk – a dologi kiadásokra rendelkezésre álló keret korántsem végtelen. Így óhatatlan, hogy a kórházak adósságot termelnek. Ezt az adósságot pedig valakinek finanszíroznia kell. És az adósságrendezések között, sőt egyre inkább azok ellenére, a finanszírozók jellemzően a beszállítók.
A VARÁZSSZÓ: HATÉKONYSÁG
A finanszírozás naprakésszé vagy legalább életszerűvé tételét két államigazgatási prekoncepció is akadályozza. Az egyik szerint az olyan nagy rendszerek, mint amilyen az egészségügy is, a legszigorúbb szabályozás ellenére is korlátlanul képesek elnyelni a nekik juttatott forrásokat. A másik szerint az egészségügyi ellátórendszerben még a jelen helyzetben is jelentékeny mértékű hatékonysági tartalékok, így megtakarítási lehetőségek vannak.
Persze nehéz lenne olyan rendszert felmutatni, amelyikben nincs valamilyen szintű hatékonysági tartalék. Ám a magyar egészségügy kapcsán, e tekintetben leginkább a cigány lováról szóló vicc juthat eszünkbe. Azt is mondhatnánk, hogy még egy kis – pluszforrást helyettesítő – hatékonyságjavítás, és a beszállítók csődbe mennek, a betegek pedig ellátatlanok maradnak…
Az mindenesetre biztató, hogy az egészségirányítás a jelenlegi ellátási szinten is több mint százmilliárd forintra teszi a finanszírozásból hiányzó összeget. Tehát van miről beszélnünk.
AZ ADÓSSÁG MÉRTÉKE
Az intézményrendszer nagy részének 2012-ben lefolytatott állami fenntartásba vétele előtt csak ritkán lehetett hozzájutni a kórházi adósságadatokhoz. 2012 óta azonban pontos képünk van a tartozásállomány havi alakulásáról.
A mellékelt ábra a jól ismert „farkasfog” mintázatot mutatja: a kormány általában év végén rendezte az adósság nagy részét – a néha, néhol megjelenő kommunikációval ellentétben soha nem volt teljes adósságrendezés –, ami aztán a következő év végére általában újra 50-60 milliárd forintra nőtt.
A 2020-21-es Covid-évek teljesítmény-hiányos, átlagfinanszírozott időszakában – nem utolsó sorban bizonyos pluszforrás-juttatásoknak köszönhetően – némileg stabilizálódott a helyzet. 2022 végén azonban már lehetett tudni, hogy a régen látott infláció és az orosz-ukrán háború gazdasági hatásai, elsősorban az energiahordozók árrobbanása miatt, 2023-tól új időszámítás kezdődik a kórházi adósság területén is.
És itt nemcsak arról van szó, hogy az adósság hónapról hónapra jóval dinamikusabban nő(tt), hanem arról is, hogy az elmúlt másfél év adóssághelyzete nem kezelhető a korábbi módon.
A helyzet megnyugtató rendezéséhez a finanszírozó részéről is új megközelítés, és ne kerteljünk: több pénz biztosítása szükséges.
RENDEZNI VÉGRE KÖZÖS DOLGAINKAT
A kórházfinanszírozással kapcsolatban viszonylag kevés szó esik a dologi kiadások tervezéséről és az ott kalkulált összegek majd a teljesítés adatainak viszonyáról. Pedig az adatbányászoknak és az egészségügyi közgazdászoknak is érdekes felfedezéseket tartogathat a vonatkozó adathalmaz. (Az igazán izgalmas az lenne, ha rendelkeznénk a központi költségvetés végrehajtásának 2023. évi adataival, hiszen ahogy írtam is: 2023-tól sok minden megváltozott, rosszabb lett a finanszírozási helyzet. Ilyen adataink azonban egyelőre még nincsenek.)
A gyógyító-megelőző ellátás költségvetés alá tartozó intézményei adatainak elemzése alapján elmondható, hogy 2015 és 2020 között gyakorlatilag alig (csupán 14,2%-kal) nőtt nominálértékben a dologi kiadások költségvetési előirányzata! És bár a 2021. évi tervezéskor 26,7%-kal majd egy évvel később 12,8% nőtt az előirányzat, itt inkább a Covid-félelmek szerepéről, mintsem rendszerszintű korrekcióról beszélhetünk.
Még érdekesebb a helyzet, ha az előirányzatot és a teljesítést hasonlítjuk össze. 2015 és 2019 között jellemzően több mint 30%-kal haladta meg a tényleges költés a tervezett összeget! Az is igaz, hogy az első Covid-év kiugró és érthető, 53%-os eltérését 2021-ben már „csak” 14,2%-os, majd 2022-ben 13,4%-os eltérés követte. Mindeközben a dologi kiadások tényadata a 2015-ös 304,45 milliárd forintról 2022-re 395,95 milliárd forintra nőtt.
Van még egy érdekes adatsor: míg a dologi kiadások részaránya a tényleges költésekben 2015-ben meghaladta az 50%-ot, 2022-ben ez az arány – köszönhetően a jelentős béremeléseknek – már csak 33,45% volt.
Mindezekből az adatokból azt a fő következtetést vonhatjuk le, hogy a kormány rendszeresen alultervezi a kórházak dologi kiadásait, ami önmagában is súlyos probléma. És akkor tegyük hozzá ehhez, hogy az alultervezett kasszából nem dologi jellegű kiadásokat kénytelenek finanszírozni az intézmények…
TRÜKKÖK SZÁZAI
Kevesen emlékeznek rá, de már a 2010 elején megvalósult adósságrendezéskor is felmerült egyes állami szereplők részéről, hogy a beszállítók mondjanak le a követeléseik egy részéről. És már akkor sem kicsiben gondolkodtak az ötletgazdák, mivel nem a késedelmi kamatokról, hanem a tőkekövetelésekről beszéltek…
Ugyanez a „megoldási” javaslat 2012-ben is felvillant egy pillanatra, de aztán az azt felvető kórházi illetve egészségpolitikai vezetők hamar letettek az ötletről.
A 2015 első felében lebonyolított adósságrendezés során a legalább 500 millió forint lejárt követeléssel rendelkező cégek vezetőit hívták be, és próbálták rávenni őket valamilyen engedményre, jellemzően a késedelmikamat-követelések elengedésére. Ez a módszer csupán arra volt jó, hogy azok a kisvállalkozások is késve jussanak hozzá a követeléseik egy részéhez, amelyeket addigra már félig-meddig sikerült kivéreztetni…
A helyzet 2020-ban durvult el. A legalább 100 millió forint lejárt követelésállománnyal rendelkező, összesen csaknem 100 beszállító cég vezetőinek a Pénzügyminisztérium helyettes államtitkára, az ÁEEK munkatársai, egyenruhás belügyi alkalmazottak és az Adóhivatal képviselői előtt kellett nyilatkozniuk arról, hogy elengedik-e a tőkekövetelésük 20%-át, és ha nem, adnak-e egyáltalán utólagos kedvezményt, és ha igen, mennyit.
Talán nem túlzás azt állítani, hogy ez a megoldási módszer nem annyira a 21. század felvilágosult és fejlett, jogállamiságára büszke Európájára jellemző…
A késedelmes fizetések miatti feltételezett túlárazás ötlete egyébként a mai napig él a döntéshozók fejében. Annak ellenére, hogy állami adatokkal bizonyítható, hogy az orvostechnikai eszközök (szakmai anyagok) árnövekedése jóval infláció alatti volt az elmúlt egy évtizedben.
Mindenesetre az Orvostechnikai Szövetség álláspontja szilárd és határozott: az adósságkezelésre vonatkozó minden olyan javaslatot elutasítunk, amely a cégek számára szerződés vagy jogszabály által biztosított bevétel bármilyen csökkentését tartalmazza.
Létezik egyébként egy olyan szemlélet is, amely szerint a jelen körülmények között az utólagos adósságrendezés a lehető legjobb megoldás, mivel az a kórházak tényleges felhasználásait, tényleges költségeit finanszírozza – utólag. Nos, ez a felfogás is mutatja, hogy az állammal kötött szerződésekben nem két egyenrangú fél köti a kontraktust: a piaci partnerek helyzete rendkívül kiszolgáltatott.
Adósságrendezések 2010-2024 között
(milliárd forint)
A KÉSEDELMES FIZETÉSEK ÁRA
A fekvőbeteg-ellátáshoz szükséges eszközök és szolgáltatások többségének szállítása közbeszerzési szerződések alapján történik. Ha azt nézzük, hogy az egészségügyi közbeszerzések túlnyomó részében az ár a meghatározó - sőt nem egyszer a kizárólagos értékelési szempont -, és a hazai orvostechnikai árakat összehasonlítjuk az európai, de akár csak a környező országok árszintjével, akkor azt látjuk, hogy a magyarországi árak az európai árszínvonal alsó harmadában-negyedében vannak. Akár azt is mondhatnánk, hogy a hazai közbeszerzési rendszer az árazás szempontjából rendkívül hatékonyan működik – a maga szemszögéből. Nem utolsósorban pedig az állami szereplők tökéletesen tisztában vannak az egyes eszközök és eljárások európai árszintjével.
Ráadásul egy olyan rendszerben, ahol az állam határozza meg a nem is puha játékszabályokat, ahol az állam a fenntartó, az állam a finanszírozó, az állam a fő és központi beszerző, és úgy általában az állam csaknem mindenható, elég furcsa arra hivatkozni, hogy egy komplett ágazat el tudja altatni a teljes államigazgatás éberségét.
Egy régi jó vicc poénjára utalva le kell szögeznem, hogy természetesen a beszállítók sem abból élnek, hogy szombaton zárva tartanak. Azonban az ágazat hosszú ideje folyó bizonytalanságban tartása, és nem túlzás állítani: kivéreztetése, mára már súlyos ellátási kockázatokat hordoz magában. Ha élt is valaha a döntéshozók fejében egy olyan gondolat, hogy az eszközellátás nagy részét biztosító nemzetközi cégek tűréshatára végtelen, ideje leszámolni ezzel az illúzióval. Ráadásul az elbánásban nincs különbség: a nemfizetés játszmájában mindenki vesztes, de ez különösen az – elvileg preferált – hazai tulajdonú kis- és közepes vállalkozásokat sújtja a leginkább.
Mindez pedig végeredményben a betegeken csapódik le: ha nincs megfelelő eszköz, nincs megfelelő gyógyítás sem!
ÖSSZEFOGLALÁS
Régi bonmot a magyar egészségügyről, hogy az gyakorlatilag tökéletesen működne, ha nem lennének benne a betegek.
A mindenkori állami döntéshozók nincsenek könnyű helyzetben, de a döntés kizárólag az ő felelősségük: vagy biztosítják a szükséges forrásokat a közszolgáltatások ellátásának egy pontosan meghatározott szintjéhez, vagy elmagyarázzák a polgároknak, hogy a közszolgáltatások szűkítésére van szükség. Hazánkban jelenleg egy hibrid megoldás él: miközben az állami megszólalók mindenkit biztosítanak arról, hogy a magyar egészségügyi ellátás világszínvonalú, a hétköznapokban az ellátás színvonala folyamatosan romlik.
Az egészségügyi ellátórendszer bonyolult, annak problémái sokrétűek. Respektáljuk, hogy a kormányzat végre érdemben fogott hozzá az egészségfinanszírozás alap problémáinak megoldásához. Az elmúlt másfél év azonban megmutatta, hogy a korábban elképzeltnél is gyorsabb, határozott és hatékonyabb döntésekre van szükség.
Azért is, mert bizonyos értelemben az egészségügy is háború: harc a betegek, rászorulók életéért, gyógyulásáért, egészségéért. Márpedig Montecuccoli óta tudjuk, hogy a háborúhoz (legalább) három dolog kell: pénz, pénz és pénz.