Kiderült, hogy nemcsak a HVG által nyilvánosságra hozott egészségügyi reformtervet rendelte meg a kabinet a Boston Consulting Grouptól, hanem egy másik javaslatot is a magán- és az állami szolgáltatók összehangolásáról. Ezt az újabb tervezetet elemzi szakmai véleménycikkében Rékassy Balázs orvos, egészségügyi menedzser.

A magánegészségügy mára már mindennapjaink részévé vált. Az állami egészségügy útvesztői, nehezen áttekinthető rendszere, hosszú előjegyzési idők, általános elégedetlenség sok társadalombiztosítással rendelkező állampolgárt a magánegészségügy felé terel. Így válhatott a magánegészségügy mára nagyságrendileg 900 milliárd forintos üzletággá.

Nem is baj, mondják a kettős rendszer mellett érvelők, hiszen csökken az állami ellátórendszer terheltsége, a társadalombiztosító kiadásai, ezzel szemben nő a differenciált lakossági igények kielégíthetősége. Igen ám, de mivel nem létezik hazánkban a széles tömegek számára átfogó magán egészségbiztosítási rendszer, illetve a társadalombiztosító nem fedezi ezeket a kiadásokat, ezek a költségek hatalmasak tudnak lenni, és komoly terhet jelenthetnek egy betegnek, egy beteg hozzátartozóinak. Mai árakon egy átlagos magánorvosi vizit 30-40 ezer forint, amelyhez hozzájönnek még a különböző kiegészítő diagnosztikus vizsgálatok (labor, képalkotók stb.), így könnyen 100 ezer forint felett lehet egy-egy akut betegség esetén az első konzultációs számla. Egy gasztroenterológiai beavatkozás pár százezer forint, az egynapos műtét ára 500 ezer és 1,5 millió forint között mozog, egy szülést sem tud megúszni a család egymillió forint alatt, míg a komolyabb beavatkozások (például az ortopédiaiprotézis-műtétek) ára könnyen több millió forintra tehető.

Amennyiben társadalmi szinten nézzük a kérdést, a mai magyar magánegészségügy a fizetőképes egyénnek lehet, hogy az adott akut problémájára tud megoldást nyújtani, de hosszú távú gondozást nem nyújt, bizonyos szakmákban elérhetetlen (mivel nem biztosítható költséghatékonyan), és a társadalmi és nemzetgazdasági értékteremtése nagyságrendjéhez képest (a szabályozatlansága révén és összegészségügyileg, rendszerszinten nézve) erősen korlátolt. Viszont az állami ellátás gyöngítő, elszívó hatása jelentős. Magyarán így nem hatékony, nem támogató, és a lentebb tárgyalt BCG-s tanulmány is – ezt a problémát felismerve – jelentős változásokat javasolt a magán- és az állami egészségügy viszonylatában, finanszírozásában.

Minek is köszönhetjük a magánegészségügy ilyen mértékű vadkapitalista – központiszabályozás- és stratégiamentes – térnyerését?

A kormányzati politikai narratívával szemben, amely szerint ketté kell választani a magánegészségügyet és az állami ellátást, az elmúlt években az állami egészségüggyel szembeni elégedetlenségen kívül számos politikai döntés, társadalmi folyamat segítette a magánegészségügy térhódítását. Melyek ezek?

• A Covid-járvány során, illetve után a betegutak felborulása, átszervezések következtében a lakosság nem kapott, nem kaphatott megfelelő ellátást az állami rendszerben a betegutak lezárása, csökkentése, szűkítése, átalakítása következtében. Ezt a szükségletet és igénynövekedést a magánellátók megérezték, és a piac növekedésnek indult. Egy növekvő piac számos további befektetőt vonzott a magánegészségügyi befektetések irányába.
• Az elmúlt évtizedek sikeres vállalkozói már kerestek annyi pénzt, hogy saját vállalkozásaik mellett keressék a befektetési lehetőségeket. Mivel ők is mára az 50-es, 60-as, esetleg már a 70-es korosztályhoz tartoznak, tapasztalták az állami egészségügy hozzáférési, egyenletlenségi nehézségeit, és személyes vagy családi betegségük, esetleg hipochondriájuk következtében mára divattá vált, hogy egy tisztességes nagyvállalkozó nem létezhet saját magánklinika nélkül.
• Itt is megjelent a NER. A NER számára felhalmozódott korlátlan vagyon is felült ugyanerre a trendre. Míg az eredeti vagy másodvonalbeli befektetők szenvedtek, mert kiderült, hogy ez az üzletág mégsem olyan jövedelmező, könnyen áttekinthető, és kínál komoly, két számjegyű profitlehetőségeket, szükségük volt további tőkére, a versenyképesség, az előremenekülés miatt. A NER által bőségesen rendelkezésre álló tőke egy felelőtlen, de vonzó helyet talált az egyre-egymásra nyíló és bővülő, terjeszkedő és akviráló magánegészségügyi szolgáltatói piacon.
• Meggondolatlan kormányzati intézkedések, hibás tanácsadói döntések (itt térünk át a BCG-tanulmányra már): a Covid-hullám elején megijedt a kormányzat, hogy ki fog itt gyógyítani, ki fog állni majd a levegőt nem kapó Covid-betegek mellett, és jelentős bérrevíziót tartott az orvosok részére, ami egyben – nagyon helyesen – a hálapénz betiltásával járt. A nehézséget pont a hálapénz mint bizonyos szakmákban igen jelentős feketejövedelem drasztikus kivezetése okozta. A túlzott egységesítés balul sült el. Míg számos orvosnak a mostani fizetése vonzó, és elégedett vele, sok, elsősorban műtétes szakma képviselői számára jelentős nettó havi bevételcsökkenést, az addigi életmód visszaesését jelenti (ilyen a szülészet, a kis- és nagyműtétes sebészi szakmák stb.) a megemelt hivatalos nettó jövedelem, a korábbi nem hivatalos, de teljes valós jövedelemhez képest.
• Ezen hálapénzes szakmákban dolgozó orvosok elégedetlenségére hamar ráérzett a magánpiac, és felmérte az egészség-gazdaságtan egyik alapelvét, a kínálat befolyásolta kereslet elvét, azaz tudta, hogy ha magához csábít egy jó nevű specialistát (kínálat), akkor a kiszolgáltatott betegek (kereslet) kénytelenek követni az orvosukat, és az addigi (pár ezer forintos) boríték helyett a magánklinika recepcióján lesznek kénytelenek kinyitni (nagyságrendileg tízszer nagyobb összeggel) a pénztárcájukat.

És térjünk át a HVG jóvoltából nagyvilágot látott Boston Consulting 2020-as, a kormány által titkosított tanulmányra, illetve annak 2021-es folytatására, amely kifejezetten a magánegészségügyre vonatkozott. Ezek a politikai – úgysem igaz, de jól hangzik – narratívával szemben nem az állami és a magánegészségügy szétválasztását, hanem a két szektor egymást segítő együttműködését készítették elő.

A téma tárgyalása, stratégia kialakítása mára még fontosabbá vált, hiszen a ma napig a vadkapitalizmus, az egységes minőségbiztosítás és transzparencia hiánya jellemzi az ágazatot.

A BCG-tanulmány idevonatkozó fő alapelvei:

• A magánegészségügy átláthatóvá tétele, a transzparencia növelése.
• A két szektor összekapcsolása (az állam és a biztosítók szolgáltatásvásárló szerepének növelése).
• A magánegészségügyi piac szabályozása.
• Az intézményesített magánkiadások megerősítése.
• Egységes, az egész szakmára vonatkozó szakmai irányelvek bevezetése, minőség- és eredménymérés és -biztosítás.
• A köz- és magánellátásban végzett orvosi munka szabályozása – például a párhuzamos munkavégzés tiltása vagy a heti összmunkaóra szabályozása.
• Az állami ellátás versenyképességének növelése, például versenyképes, vonzó fizetések (a magánellátás elszívóerejének megakadályozása).
• Az állami ellátás plusz jövedelemtermelő képességének biztosítása – állami kórház is nyújthasson a szabad kapacitása terhére (maximum 20-25 százalékban) plusz fizetős szolgáltatásokat.

A BCG-s javaslat szerint a magánfinanszírozott ellátók felett komolyabb minőségbiztosítási kontrollt kell bevezetni. Ez máig nem valósult meg, de ennek – helyesen gondolt – főbb elemei:

• A felelősségbiztosítási rendszer megerősítése (a minimális biztosítási díj emelése).
• A rendszerszintű minőségbiztosítási standardok és módszertani protokollok szorosabb betartatása (ma ez az adott intézmény saját lelkiismeretére, szakmai elköteleződésére van bízva) egységesen, mindegyik szolgáltató számára.
• Kiegészítő magán egészségbiztosítói rendszer, amely biztosítói vásárlói–szolgáltatói kontrollt fog teremteni.

További komolyabb szabályozást javasolt a BCG-s tanulmány (és ennek megvalósítására történtek is intézkedések) a magánellátásban megkezdett és az állami ellátásba átterelt beavatkozások terén. Nagyon nehéz és megosztó szakmai és mindannyiunkat érintő, járulékot fizető emberi kérdésről van szó. Ha nincs kedvem kivárni a több hónapos előjegyzési listát egy szakrendelőben, ambulancián, és elmegyek egy magánrendelésre, és ott az orvos további vizsgálatokat, esetleg beavatkozást javasol, akkor számomra – biztosított számára – könnyebbség és persze olcsóbb lenne mindezt ugyanazon orvos állami intézményében megkapni.

Mindazonáltal, ha közösségi szinten nézzük ugyanezt a kérdést, akkor az állami szakrendelőt, ambulanciát választók joggal kérhetik számon, hogy igazságtalanság, egyenlőtlen, két párhuzamos rendszer kialakításában, ellátásban lesz részük, és a magánellátó lehet, hogy indokolatlan vagy kevésbé indokolt közpénzt használ fel, előnyt nyújt a magánbetege, a magánhaszna ellátása és saját profitja növelése érdekében.

Az egészségügy szabályozásának nehézségét, a rendszer komplexitását jelzi ezen kérdés nehézsége. A megoldás – részben – a szabad senior orvosválasztás plusz fizetős szolgáltatásként való bevezetése a közfinanszírozott intézményekben lenne. Amelyet kiegészíthetne az állami közfinanszírozott intézmény magánellátás vagy magán kiegészítő finanszírozású magánellátás lehetőségnek bevezetése. (Például azon betegek, akik ragaszkodnak hozzá, hogy XY professzor, senior orvos műtse az állami kórházban, azon betegek pluszdíjazást fizetnek mindezért, vagy az állami kórházban is legyenek pluszszolgáltatások, jobb minőségű hotel- vagy ápolási szolgáltatás).

A tervezet lényeges eleme – számos nyugat-európiai példát követve – a koncessziós magánszolgáltatói elemek beemelése. Azaz egy-egy kiválasztott területen, ahol a magánellátás stratégiai jelentőségű, magánellátói területek közfinanszírozottan bevonhatók legyenek. Elsősorban azon a területeken, ahol az állam nem tud megfelelő szolgáltatást nyújtani a lakosság szükségleteinek fedezésére, transzparens, megújuló koncessziós szerződésekkel a magánszolgáltatók is biztosíthassanak közfinanszírozott ellátást (például tipikusan ilyenek a hosszú várólistás területek). Itt a brit NHS példáján levezetve javasolja a megvalósítást.

Spoiler: nagy valószínűséggel a Tisza Párt hatalomra kerülése esetén előrelépés lehet ezen a területen.

Ilyenre ma is van példa, de a rendszer nem megfelelőképpen szabályozott, és valódi fő akadálya, hogy a közfinanszírozott ellátások nagy része ma már nem fedezi a valós költségeket. Azaz léteznek ma is, és a javaslat szerint a jövőben is szükség lesz olyan magán szakmai csoportokra, szolgáltatókra, ameylek speciális, esetleg hiánytudással rendelkeznek (gerincgyógyászat, ortopédia, szemészet, labor, patológia stb.). Ha nincs megfelelő számú, megfelelő kapacitással rendelkező állami közfinanszírozott szolgáltató azon az ellátási területen, akkor velük is tudjon szerződni a társadalombiztosító (NEAK), és fizesse ki a lakosság szükségleteinek megfelelő számban az ellátást (megfelelő szakmai és minőségbiztosítási kritériumok és ellenőrzés mentén). Ennek persze feltétele lenne, hogy maga a tb-támogatás mértéke fedezze a valós és szükséges költségeket. (Bármilyen furcsa egy laikus, de logikusan gondolkodó ember számára, a mai magyar egészségügyben egyáltalán nincs így, hiszen a beavatkozások nagy része veszteséget termel.)

Vitatott terület, és a tanulmány sem foglal állást abban a kérdésben, hogy a szabad állami kapacitásokat helyes-e bérbe adni magánszolgáltatóknak (lásd a korai GMK-s korszakot a 80-as évek végén). Ez pluszbevételt jelent az állami intézmény számára, javítja a kihasználtságot és a teljesítményt, viszont könnyen keveredést, negatív közmegítélést okozhat az állami rendszerben kezelt betegeknél, és nem rendszerszintű megoldás a szabad kapacitások rendezésére.

További – meg nem valósult – újdonság, hogy a BCG-tanulmány kiegészítő magánbiztosítói rendszer kidolgozását és bevezetését javasolta a strukturális változások keretében középtávon két-három éven belül. A javaslat előfeltétele egy átlátható magánegészségügyi rendszer megteremtése, megfelelően szabályozott magán- és állami ellátórendszer megteremtése, az orvosi munkavállalás szabályozása és átláthatóvá tétele. Az elképzelés szerint mindezek után megvalósítható lenne, hogy a magánbiztosító első lépésben magánszolgáltatókkal kössön szerződést, csökkentve a betegterheket és növelve a magánegészségügyi szolgáltatók forgalmát, egyben biztosítói szabályozását. Amennyiben sikerülne megvalósítani itt egy transzparens működést, akkor az állami kórházakban is lenne lehetőség plusz, addicionális, nem diszkriminatív szolgáltatások fizetős igénybevételére. Ezzel nőhet egy adott intézmény bevétele, ellátási színvonala, versenyképessége, a páciensek költségtudatossága, a különböző ellátási igények kiszolgálása, végső soron a betegek elégedettsége.

Az állami ellátásban megvalósuló differenciált igénykielégítés és duális finanszírozás versenyképesebbé teszi az állami egészségügyet a magánszektorral szemben – érvelnek a szakértők.

A kiegészítő egészségbiztosítási (KEB) rendszer – helyesen – fokozatos bevezetése mellett érvel a BCG. Első lépésben az aktív munkavállalói korosztályt és a munkaadóikat célozza meg. Itt a belépés automatikus, a kilépés szabadon, de adminisztratív kötelezettséggel választott. Több verziót is vázol a javaslattevő, amely végső soron politikai döntés.  A munkaadó önkéntes vagy kötelező munkáltatói hozzájárulással segíti a dolgozóit, és teszi versenyképesebbé a munkahelyét. Majd egyéni, önkéntes alapon a nyugdíjasok is beléphetnek a kiegészítő egészségbiztosítás (KEB) rendszerébe. Ez jelentős pluszforrást teremt az egészségügy számára. A BCG javaslata szerint a NEAK ugyanannyit fizet a kiegészítő egészségbiztosítással rendelkező személyek után is, mint az azzal nem rendelkezők után.

Személyes megjegyzés: 20 évvel ezelőtt az ING NN biztosítóval, a budapesti MÁV-kórházzal és az akkori Társadalombiztosítóval közösen egy ilyen modellt kezdtünk, amelyben az alapvető egészségügyi szolgáltatások finanszírozását az OEP fedezte, a magánbiztosítás pedig az extra ápolási hotel- és esetmenedzseri szolgáltatásokat, illetve az orvosválasztást segítette. Ha a modellt 20 évvel ezelőtt felkarolta volna az egészségpolitika, már nem itt tartanánk.

A kiegészítő biztosító működhetne piaci alapon, lehetne egy NEAK Plusz vagy akár egy vegyes modell is. A BCG a tisztán kereskedelmi biztosító mellett érvelt. Érdekes, hogy szintén a NER által uralt biztosítói piacon nem talált támogatásra ezen javaslat.

A kiegészítő biztosítás pluszforrása a magánellátást és a társfinanszírozással rendelkező állami szolgáltatókat helyezné jobb helyzetbe, a pluszforrás lehetősége emelné az ellátás színvonalát. A BCG számos nemzetközi példát (szlovén, holland) hoz fel a kiegészítő biztosítás mellett, és a balul sikerült modellek (pl. lengyel) veszélyeire is felhívják a figyelmet.

A BCG-tanulmány is jó példa arra, hogy mennyi jó szakmai javaslat, elképzelés fekszik a fiókban, mert a pillanatnyi politikai érdekek felül tudják írni egy hosszú távú értelmes fejlődési irány esélyeit.

Amennyiben a jövőben ezen javaslatok szakmai és társadalmi párbeszédre kerülnek, megvitatva elindul a kidolgozásuk, és készül egy világos vízió arra, hogy hová is szeretne eljutni a magyar egészségügy, talán még az is sikerülhet, hogy javuljon a lakossági elégedettség az ellátással szemben – nota bene végső soron még akár a lakosság egészségi mutatói is.