Orvostechnikai Szövetség

Kiemelt hírek

Kórházreform: készülnek a nagy újraosztásra

Többek között a tapolcai, a kazincbarcikai és a komlói intézmény is elveszítheti összes aktív ellátását – derül ki a lapunk birtokába került kormányzati munkaanyagból.
További részletek

Az Orvostechnikai Szövetség közleménye

Az Orvostechnikai Szövetség (OSZ) arra kéri Magyarország Kormányát, hogy tegyen azonnali intézkedéseket az egészségügyi intézmények lejárt adósságának rendezése érdekében.
További részletek

Bejelentkezés

Eseménynaptár

Forrás: memt.hu, 2019. szeptember 6. - Élő Anita
Csak úgy hullanak az egészségügyre a tízmilliárdok, legalábbis a hírekben. A hétköznapokban mégsem sokat érzékelünk ebből. Rendhagyó interjút készítettünk hát Sinkó Eszterrel, a Magyar Egészségügyi Menedzsment Társaság alelnökével. Beszélgetés közben gigantikus táblázatokkal vettük körbe magunkat, időnként megálltunk, hogy Sinkó Eszter számoljon, összevessen és megfejtse a feladványt: miért nem érzi a beteg a többletet az egészségügyben, s mi lenne erre a megoldás. Élő Anita interjúja.

– Az Indexnek volt egy szellemes kvízjátéka a nyáron, fotókról kellett megmondani, melyik készült magyar kórházban és melyik Csernobilban.” Hányat talált el?

– Hetet.

– Itt a különbség az egészségügyi közgazdász és az újságíró között, én csak ötöt. Ez rombolta a képet, mely szerint 400-500 milliárd forint uniós ráfordítással a vidéki kórházak – legalább fizikai valójukban – rendben lennének. Emellett folyton azt halljuk, hogy másfél milliárddal több a mentőszolgálatnak; 55 milliárd kórház-konszolidációra, és a jövő évi költségvetésbe már tényleg annyi többlet kerül, hogy ihaj. A nagy nemzetközi szervezetek adatai mégis azt jelzik, hogy az egészségügyi közkiadások nem tartják a lépést a GDP-növekedéssel. A szemünknek higgyünk vagy a fülünknek?

– 2007-ben az egészségügyi közkiadások lementek 4,7 százalékra, 2014–2015 óta viszont emelkednek. Mégis nehéz tisztán látni, mert a költségvetésben elfogadott számok az utóbbi években sosem bizonyultak elégségesnek, év közben gyakran kellett kipótolni a keretet. 2018-ban 55 milliárd, egy évvel korábban 49 milliárd forint érkezett év közben konszolidációra. Az a benyomása keletkezhetett az egészségügyre figyelőnek, mintha ömölne a pénz a rendszerbe. Csak éppen a következő évi költségvetésbe már nem vagy nem teljesen épült be ez az év végi konszolidációs összeg, vagyis nemegyszer mélyebbről indult az új év, mint ahol az előző befejeződött. Emiatt is van szükség újabb és újabb konszolidációra.

– Számokat kérünk.

– Vessük egybe a 2018. évi költségvetés előzetes teljesítését a július végén érvényes 2019-es módosított tervvel, és azt látjuk, a gyógyító-megelőző ellátásokra fordítható összeg több mint két százalékkal, 31 milliárd forinttal csökkent 2018 és 2019 között.

– Válaszul nőni kezd a hiány?

– Igen, a Magyar Államkincstár június végén azt közölte, hogy központi költségvetési szervek lejárt tartozásállománya 56,5 milliárd forint, ebből 43 milliárd forintot az egészségügyi intézmények halmoztak fel.

– Tehát megint konszolidálni kell a rendszert.

– Évek óta ez történik. Rendre megérkezik a konszolidációs pénz, de csak az év vége felé. Ez hatalmas, most már 50-60 milliárd forintos összeg, az év nagy részében mégis érződik a hiány és a bizonytalanság a kifizetetlen számlák tömegének növekedése miatt.

– A tisztánlátás érdekében lezárt éveket kellene lezárt évekkel összevetni, de zárszámadási törvény még nincs 2018-ról. Akkor a növekedés most ügyes politikai marketinghúzás, vagy tényleges?

– Az eddigi adatok alapján állítható, hogy van reálértékben növekedés az utóbbi években, és most már GDP-arányosan is emelkedik az egészségügyre fordított összeg. Az ágazat addig követelte, hogy legalább a V4-eket közelítsük meg egészségügyi költésben, hogy a kormány is érzékelte ezt az igényt. Lengyelország mindig is rosszabbul teljesített nálunk, de mostanában mintha kezdenénk a szlovákokat is beérni az egészségügyi kiadások tekintetében.

– Sőt, már le is hagytuk őket, még a cseheket is, mivel nálunk a lakosság a GDP 2,4 százalékát költi zsebből az egészségügyre, míg a cseheknél csak 1,3 százalékot, mindez annyira megdobja a magyar egészségügyi kiadásokat, hogy a V4 élére repített bennünket.

– Igen, ezt mutatják a Pénzügyminisztérium adatai, ezt is kommunikálják, csak azt felejtik el megemlíteni, hogy nálunk nagyon magas az egészségügyi magánkiadások aránya, ezért érdemes a közkiadásokat külön is nézni.

– Úgy már változik a kép, a szokásos helyen vagyunk a lengyelek előtt, mindenki más mögött.

– Akkor még nem beszéltünk arról, hogy a közkiadásokba az uniós pénzből történő fejlesztéseket is beleszámolják.

– Vagyis a kórház-rekonstrukciós százmilliárdokat?

– Bizony. Sokkal tisztább képet kapnánk, ha csak a természetbeni kiadásokat, vagyis a működésre fordított összeget vetnénk egybe, minden mást lehántva a történetről. Így is arra jutunk, hogy jött pluszpénz a rendszerbe, de annak nagyobb része elmegy béremelésre.

– Miért baj az?

– A béremelés szükséges, nagyon fontos. Egészségügyi közgazdászként azonban sajnálom, hogy a bérkiáramlás növekedését nem kísérte struktúraátalakítás. Emellett a belső arányokkal is gond van. Ha azt próbáljuk megfejteni, miért nem érzi az átlagbeteg az egészségügyi kiadások növekedését, akkor fontos látni, hogy a többletpénzek a rendszer működési feltételein, az úgynevezett dologi kiadásokon alig javítottak.

– 2012 és 2019 között a gyógyító-megelőző kassza 278 milliárdról 575 milliárdra nőtt, ha az ön által kevésbé „kedvelt” eredeti előirányzatokat vesszük figyelembe. Egy olyan időszakban, amikor nem volt jelentős az infláció.

– A bérjellegű kiadásoktól nőtt ekkora mértékben. A dologi kiadások aránya 2019-ben – a költségvetés szerint – már a 40 százalékot is alulról súrolja, és ebben a 40 százalékban még benne vannak azok a bérjellegű kiadások, amiket számlára utalnak ki. Vagyis szerződéses kifizetések voltak.

– Holott 2012-ben még jóval ötven százalék felett volt. Elmaradt struktúraátalakítást említett. Mit kellett volna átstrukturálni?

– Mondok egy példát. A háziorvosi rendszerbe raktak praxisonként 4×130 ezer forint többletet kvázi rezsitámogatásként, ez nominálisan akár 50 százalékos emelésnek is megfelelhetett, de semmilyen elvárást nem támasztottak a praxisok felé.

– Össze lehetett volna kötni valamilyen minőségi elvárással?

– Igen. Az egészségügybe érkező pénzek jelentős része béremelésre megy el, és ahogy a háziorvosi rendszerbe „üresben” adták be a többletet, úgy a többi ellátási formában sem kötötték hozzá a gyógyítás minőségének javítását. A működési feltételek, az ösztönzési rendszerek semmit sem változtak az elmúlt évtizedek alatt. Az egészségügy ugyanolyan rossz struktúrában, ugyanolyan rossz feltételek mellett működik, mint korábban. Nem csökkent a kórházi túlsúly, hiába van alapellátási törvényünk, és hiába érzékelte a kormány, hogy az alapellátásnak bővített szerepkörben kellene működnie. Cselekvés nincs, csak modellkísérletek, miközben egyértelmű bizonyíték van rá, hogy a praxisközösségek hatékonyan javítják az ellátás minőségét.

– A magánegészségügy bevételeinek növekedése azért azt mutatja, hogy az állami járóbeteg-ellátásban elég nagy a feszültség. Miért mennének a betegek fizetős egészségügybe, ha ugyanazt térítésmentesen is megkaphatnák?

– Sokféle paradoxon van a mai egészségügy működésében. Az egyik, a kevéssé kitárgyalt az önálló járóbeteg-szakrendelőké. Nyugat-Európában ilyen nem létezik, ez az államszocialista Szemaskó-modell maradványa. Nem lenne rossz módszer arra, hogy a kórházba vonulás helyett a szakorvosok a saját kompetenciájuk alapján gyógyítsák őket.

– Működik?

– Nem, a kórházban kezelt betegek aránya alapján egyáltalán nem állunk jobban a Nyugathoz képest. Nem lehet azt mondani, hogy igen, nálunk van egy ilyen hálózat, emiatt kevesebb a páciens a fekvőbeteg-ellátásban.

– De miért? A magánrendelők is önálló szakrendelők, mégis szárnyalnak.

– Az államiak a finanszírozási rendszer miatt nem tudnak rendesen működni. A fee for service technikának nálunk megvalósult módja, a német pontrendszer egy kicsit sem ösztönzi őket arra, hogy befejezett ellátást nyújtsanak. Nemzetközi összehasonlításban az orvos-beteg találkozások száma azért is olyan rettentő magas, mert nálunk az alapellátáson túl még ott van az önálló szakrendelő is, mint plusz ellátási szint.

– Továbbküldő szolgálatként.

– Nem teremtettünk érdekeltségi kapcsolatot a járóbeteg-szakrendelő és az alapellátás között. A Magyar Nemzeti Bank versenyképességi tanulmányában van egy fontos mondat: túl kell lépni azon a szemléleten, hogy az egészségpolitika a döntéseivel mindig egy-egy önálló ellátási szinten akarjon hatékonyságjavulást elérni. Egyetértek ezzel. A mai rendszerben az ellátási szinteken eltérő finanszírozási technika érvényesül, ezért önálló érdekeltségek jönnek létre, és senki nem foglalkozik azzal, hogy az egész rendszer egyben hogyan működhetne hatékonyabban, illetve biztonságosabban.

– Az egészségbiztosító kidolgozott egy új finanszírozási rendszert, de úgy hírlik, az Emmi nem vitte be a kormány elé.

– Ez legfeljebb arra a 40 milliárd forintra vonatkozik, amelyet az ágazat a kórházak megfelelő gazdálkodása esetén kap meg. Úgy tudom, ennek felhasználására készültek már korábban is tervek, például arra, hogy ne vágjanak le feleslegesen annyi lábat, ha egyszer érsebészeti megoldással megóvhatók lennének.

– De ennek finanszírozási megoldását már Zombor Gábor is javasolta rövid államtitkársága idején, talán 2015-ben.

– Igen, az úgynevezett 70 milliárdos tervben, de azóta sem történt semmi. Valljuk be, ez nonszensz. Ez a tervezet tehát nem egy új finanszírozási rendszer bevezetéséről szól, csak bizonyos ellátások érdekében egyes anomáliák megszüntetéséről.

– A Pénzügyminisztérium éppen azért zárolt 40 milliárdot, mert úgy látják, a kórházigazgatók teljesítményén múlik az intézmény eladósodottsága. De tényleg ennyi múlik az intézményvezetőn? Mit tanácsolna a betegeknek: a hiány nélkül gazdálkodó kórházakat keressék, vagy gyorsan menjenek el onnan, mert ott nem a beteg a legfontosabb, hanem a gazdálkodás egyensúlya?

– Kívülről nehéz ezt szétszálazni. Nem tudom megmondani, hogy a menedzsment van a helyén, vagy inkább arról van szó, hogy a kórház portfóliója kedvező – magas arányban végeznek például onkológiai vagy bizonyos szívgyógyászati beavatkozásokat – és ez tartja egyensúlyban a kórházat, kipótolva a rosszul finanszírozott ellátások miatt keletkezett hiányt. De az a kedvezőtlen helyzet is kialakulhat, hogy a beteg nem kapja meg a szükséges szolgáltatásokat, és bevitetik vele az otthoni gyógyszereit.

– Nem olyan nagy baj, ha a vezető halálokok kezelése jól finanszírozott.

– Persze, de amikor Kásler Miklós még nem volt miniszter, feltettem neki a kérdést, hogyan lehetséges, hogy a kórházakat az konszolidálja, ha van egy onkológiai osztályuk. A professzor úr erre azt mondta, ez csak akkor fordulhat elő, ha a betegek nem kapják meg azt az ellátást, amire ténylegesen szükségük van.

– Hogyan lehetne ezt kivédeni?

– A finanszírozási protokollok szakmai szempontból még mindig túl nagy variabilitást adnak az orvosoknak az ellátás nyújtására.

– Erre valók lennének az egészségbiztosító ellenőrző főorvosai.

– Nagyon ritkán találkoznak velük a kórházak, és a szakma soha nem szerezte meg azt a rangot, ami járna neki – részben az alacsony fizetések miatt. A szakfelügyeleti rendszer sem működött évekig. Kevés dolgot korrigáltak a 2020-as költségvetésben az egészségügy szempontjából, de a szakfelügyeleti rendszerre többletpénzt adtak. Segíthetne, ha az Állami Egészségügyi Ellátó Központnak lenne egy megfelelő indikátorrendszere a kórházakban folyó munka megítélésére. Azt már látják, hogy a betegek hány százalékának nem kellene kórházban feküdnie, Ivády Vilmos kollégánk is kiszámolta, melyik az a kórház, ahol sok a vattabeteg, és melyik az, ahol tényleg azok fekszenek bent, akik fekvőbeteg-ellátásba valók.

– Vagy annyira vattabetegek, hogy nincsenek is ott. Egy ismerősömet most küldték haza a kórházból, hogy majd négy nap múlva menjen vissza a műtétre. Csak felvették, és már mehetett is haza.

– Mindez azt jelzi, hogy felül kellene vizsgálni a határnapokat, mert az egészségügy túllépett rajtuk, ma már korszerűbbek a feltételek. Ezért állítom, hogy régóta nem történt szisztematikusan végiggondolt beavatkozás az ellátórendszerbe, és a fennálló problémákat az államosítás sem segítette. Nem lett egyenszilárdságú a rendszer.

– A hírlevél célja, hogy modern menedzsereszközöket adjon az intézményvezetők és a részlegvezetők kezébe. A panasz kultúrája helyett a megoldások felé mozdítsa el az egészségügyi intézményeket. De van mozgásterük a mostani keretek között?

– Az államosítás nagyon kevés eszközt ad a menedzsereknek a képességeik érvényesítésére. Pont erről beszélt Ficzere Andrea, a Magyar Kórházszövetség elnöke, kérve, hogy adjanak nekik nagyobb hatáskört, mozgásteret, és akkor sokkal több mindent tudnának megtenni. A Fidesz úgy gondolta, ha államosít, majd csökken az adósságállomány, de egyáltalán nem ez következett be. Az egészségügyi szakmai kollégiumok menedzsmenttagozatának jóslata jött be, hogy még növekedhet is az adósságállomány. Sajnos így lett.

– Miért? A menedzsment-szakirodalom szerint az állami rendszerek nem drágítják a működést.

– Nálunk az állam mindent egy központból akar csinálni, a területi igazgatóságoknak nincsenek önálló jogkörei. Például Norvégiában is állami tulajdonban vannak a kórházak, de ott alsóbb szintekről irányítanak, és nem szólnak bele az intézmények napi működtetésébe, viszont elvárásokat minden esztendőben megfogalmaznak.

 Miféléket?

– Rengetegfélét. A nozokomiális fertőzések arányától addig, hogy bizonyos beavatkozásokhoz mennyi vért ajánlott felhasználni. Egy sor minőségi mutatójuk van.

– Nálunk is van egy fontos mutató, ne adósodj el. És van egy másik is, ne legyen botrány.

– Eközben például Végh Attila, a svéd Capio AB – az egyik legnagyobb európai kórházlánc – volt igazgatója arról beszél, hogy milyen elképesztő differenciált mutatórendszerrel nézik nemcsak az intézményeket, de orvosra lebontva az egész működést. A GYEMSZI, majd az ÁEEK is elkezdett ezen dolgozni, de abbahagyták a munkálatokat.

– Mert ez kezdetben iszonyú konfliktusokkal járna.

– De közben elmúlik az élet! Pedig mindenki tudja, hogy be kell avatkozni, még a Pénzügyminisztérium is kiemelte a minőségi indikátorok bevezetésének szükségességét.

– Ha csak az az elvárás egy intézmény felé, hogy ne legyen botrány és hiány, akkor ez akár szabadságfaktor is lehet az intézményvezető számára, nem?

– Nem. Még a humánerőforrás-felvételnél is iszonyú kötöttségek vannak. A menedzsereknek gúzsba kötve kellene táncolniuk, mert van egy szereplő, akihez mindent fel kell küldeniük jóváhagyásra. És az ÁEEK-et még a Miniszterelnökség is kontrollálja közbeszerzések esetében, s mivel ők sem érthetnek mindenhez – iskolaügy, vérbeszerzés, ezernyi témában kellene topon lenniük –, ezért belekötnek különböző beszerzésekbe, hogy úgy csináljanak, mintha hasznosak lennének.

– Szóval már csődöt is mondtunk, feladjuk a célt és sírunk-rívunk?

– Nem. Tudok választ is adni. Nagyon örültem, hogy Ficzere Andrea is kimondta: ilyen körülmények között is lehetne a kórházak mozgásterét növelni. Kórháztörvénnyel, amely biztosítaná, hogy az intézményeknek saját gazdálkodási formájuk legyen, jogilag ez állami tulajdon mellett is megoldható. A kórházszövetség is úgy gondolja, hogy kórháztörvény kell.

– Az állami tulajdon gazdasági szempontból nem akadály?

– Nem a tulajdonforma a lényeges, hanem a gazdálkodás szabályozása, azaz mit tehet az igazgató és mit nem.

– Ez lenne a “2sz” programja: szabadságot és szigort?

– Igen, nagyobb gazdálkodási szabadságot és szigort, vagyis kifinomult indikátorrendszert, amely segít megfogalmazni célokat, és figyelni, hogyan teljesítenek a kórházak. Többletforrásokat is kellene biztosítani, az oda nem való betegek ellátásának finanszírozását pedig át kellene alakítani. Lássák el ambulánsan őket, mert csak a kórház szempontjából vattabetegek, valójában komoly egészségügyi gondjaik vannak, csak ma már nem fekvőbetegként kell gondoskodni az ellátásukról.

– A 2020-as költségvetésben úgy látszik, tényleg több pénz van. Vagy fogalmazzunk óvatosan?

– Igen, a 2019-es költségvetési törvényhez képest. Viszont az összevont szakellátás és a célirányzatok során már 41 milliárd forint mínusz szerepel a 2018-s előzetes teljesítéshez képest.

– Vagyis jelentős plusz van benne, csak éppen mínuszból indulunk.

– De azért az előző éveknél kedvezőbbnek látszik a helyet. Igaz, egy szisztematikusan alulfinanszírozott rendszerről van szó, ahol meg kell küzdeni a humán erőforrásért. Nem lennék olyan bátor, hogy ma megmondjam, mekkora a plusz a következő évben, erre majd térjünk vissza a 2019-es zárszámadás elfogadásakor. Mindig az az igazság pillanata.